社区卫生服务中心重点人群健康体检表

绛县社区卫生服务中心重点人群健康体检表

组织单位：

体检日期： 年 月 日 体 检 编 号： 家庭住址： 居民健康档案号： 姓名 民族 既往史 药物过敏史 家庭病史 眼 耳 五 官 科 喉 鼻 龋齿 齿 其他口腔疾病 其他 身长 Cm 体重 Kg 体质指数 Cm 腰臀围比值 脊柱 皮肤 肛门 缺齿 结论： 医师签字 结论： 医师签字 性别 婚否 出生年月 身份证号 联系电话 年龄 血型 Cm 臀围 外 腰围 淋巴 甲状腺 四肢 关节 科 泌尿生殖器 疝 其他 血压 内 科 mmHg 体温 ℃ 心率 次/分 神经及精神 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹部器官 脾 结论： 医师签字 血常规：RBC ×1012/L，Hb g/L，WBC ×1012/L，PLT ×1012/L，其它： 尿常规：外观 PH 比重 尿蛋白 尿糖 化 酮体 尿胆红素 尿胆原 肝功能：ALT U/L，AST U/L，TBIL umol/L，DBIL umol/L 血糖值： mmol/L （空腹□/ 随机□） 血脂：TC： mmol/L TC： mmol/L HDL-C： mmol/L 验 医师签字

心电图 报告： 医师签字

报告： B 超 检查结论及建议 医师签字

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