1.护理质量管理制度1.成立由院长、分管副院长、护理部主任、科部主任、护士长组成的护理质量管理委员会、医院护理质量控制小组及科室护理质量控制小组，可负责全面督导、检查。
2.负责制定各项护理质量控制标准，定期组织检查，发现问题及时反馈，持续质量改进。
3.护理质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4.实行护理部、科部主任(科护士长)、护士长三级质量管理，护理部每月全面组织护理质量督查一次，科室护理质控小组每月检查两次。
5.科室护理质控小组应及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，提出整改措施，检查有记录并及时反馈。6.护理部对全院护理质量督查结果进行全面总结，以书面形式反馈给科室，科室根据存在问题和反馈意见进行整改，并将改进结果汇报护理部，以达到持续改进的目的。7.护理质量检查结果作为护士长管理考核重点。
2.病房管理制度1.在科主任的领导下，由护士长负责、科主任积极协助、全体医护人员参与病房管理。
2.严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣传和健康指导。责任护士应及时向新住院患者介绍病区环境、医院规章制度，及时进行安全指导，签署住院患者告知书，请患者共同参与病房管理。
3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4.统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
5.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。上班时间不准带手机，工作时间不接私人电话。
6.患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因。管理人员调动时，要办好交接手续。
8.定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9.病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。11.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
3.抢救工作制度1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3.每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5.严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及意识不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
4.分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级方法
1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2.根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级（见表1）。3.依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。
4.临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
特级护理使用对象
1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2.病情危重．随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；
3.各种复杂或大手术后．产重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。一级护理使用对象
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4.自理能力重度依赖的患者。护理要点
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。二级护理使用对象
1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。护理要点
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三级护理使用对象
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理要点
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。
5.护理交接班制度1.病房护士实行24小时三班轮流值班制，护理人员全面履行护士职责，认真护理患者。
2.每天晨会+集体交接班，全体护理人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告新入院、危重、特殊情况患者的病情、诊断、治疗及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
4.对规定交接班的特殊管理药品(如：毒、麻、精、放、医疗用易制毒化学品)、高危药品(如：10％氯化钾注射液、10％浓氯化钠注射液等)、医疗器械、急救物品等当面交接清楚并签字。5.除每天集体交接班外，各班及责任护士间也需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读护理事项和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者、特殊情况患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清
楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站、处置室清洁，并为下一班做好必要的准备。7.交班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。8.交班方法
1.文字交接：每班书写护理记录单及护理事项，进行交班。2.床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者、特殊心理状况的患者、高风险患者等。3.口头交接：一般患者采取口头交接。
6.查对制度1.处理医嘱、打印服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名、住院号，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。2.执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”
“三查八对”是护理工作中必须注意的，主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。四查：操作前、操作中、操作后
八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药物有效期
3.“三查八对”主要指为患者输血时需掌握的步骤
“三查”：即查血制品的有效期、血制品的质量及输血装置是否完好；
“八对”：即病人的床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类和剂量。
4.药师调剂处方时必须做到“四查十对”
四查：查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理
十对：对科别、姓名、年龄，对药名、剂型、规格、数量，对药品性状、用法用量，对临床诊断。5.手术查对制度①六查十二对
六查：(1)到病房接患者时查；(2)患者入手术间时查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮肤前查；(5)开刀时查；(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
②手术取下标本，巡回护士与手术医师核对无误后方可与病理检验单一并送检。
③手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。6.消毒供应中心查对制度①清洗消毒查对制度
(1)上班时检查纯水水箱水位，水处理设备运转情况，设备电源开关、水压、汽压、压缩空气等参数符合工作要求，清洗消毒器内清洗剂、润滑剂量是否足够。
(2)回收器械物品时：查对名称、数量、型号、器物完好程度，初步处理情况。
(3)分类时：查对器械材质、种类、精密程度、污染种类、污染程度等。
(4)配置清洁剂及消毒剂时：查对清洁剂及消毒剂的名称、剂量、有效日期、外观质量等，按照使用说明进行配制，充分混匀后查对消毒剂的有效浓度、温度。
(5)清洗时：手工清洗时查对器械是否清洗干净；超声清洗时查对超声频率、时间、温度；清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载质量和程序选择是否正确。
(6)消毒时：湿热消毒时查对消毒温度与时间；化学消毒时，查对消毒剂的配制浓度、浸泡消毒时间。②检查包装查对制度
(1)包装前：检查装配者查对器械、物品的清洁度、干燥度、完整性、功能状态、名称、数量、型号等，并对锐利及精密器械进行保护、正确摆放器械物品及包内化学指示物。
(2)包装时：包装者再次复核包装前查对内容，查对包装材料的质量、种类、规格，包装方法是否正确。
(3)包装后：查对包外标签信息是否齐全、正确、包装闭合性是否完好。
(4)密封式包装：每天使用前对封口机进行封口性能测试，双人查对测试结果并记录。密封前查对封口机温度、封口性能测试结果、纸塑包装袋的型号、长度；密封时查对纸塑包装袋封口宽度、器械距封口处距离、包内化学指示物放置位置；密封后查对封口处平整均匀，无气泡、无皱褶、无裂缝，包外标签信息及打印灭菌日期、失效期清晰、齐全、正确。③灭菌查对制度
(1)脉动真空压力蒸汽灭菌器每日运行前：查对灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气等运行条件及参数符合要求，安全检查正常后灭菌器方可启用。
(2)B—D试验查对：灭菌员与质检员双人查对B—D试验结果，合格后方可进行灭萄。
(3)装载待灭菌物品时：再次查对待灭菌物品包的体积、重量、包装方法及包装完好性、包外标签信息；查对装放方法是否正确，
灭菌过程验证装置(PCD)的名称、有效期、放置位置是否正确，外来医疗器械及植入物是否每批次做生物学监测。
(4)每批次灭菌过程查对：每批次随时查对灭菌器运行状况、灭菌关键参数，以及所有临界点的时间、温度、压力值等，密切观察并记录。
(5)每批次灭菌后查对：判断物理、化学监测结果合格后方可卸载。④无菌物品查对制度
(1)卸载灭菌物品时：查对每包包外化学指示物变色合格，外包装清洁、干燥、完整、松紧适宜，包外标签信息齐全、清楚、正确，方可进行摆放。
(2)发放无菌物品时：双人查对无菌物品名称、数量、包外化学指示物、包装质量及标签信息等符合要求后，方可发放。
(3)随时查备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
(4)接收一次性使用无菌物品时：查对批批检验报告单，外包装质量及外包装箱上的灭菌化学指示物合格，名称、数量、型号、生产批号、灭菌日期、失效日期等，并抽样检查中包装或小包装质量。
(5)一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时：查对中包装质量、中包装与外包装的相关信息是否一致；抽查小包装质量(组装是否符合要求、内外包装是否完整、有无漏气等)、中包装与小包装的相关信息是否一致。
7.给药制度1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应按照疑问医嘱的澄清流程，了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，进行药物知识的介绍。3.严格执行三查八对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药物有效期。
4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5.给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师和药剂科，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记表。
6.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物、瓶体的密封性是否完好等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
8.治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
9.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
8.护理查房制度一、护理部主任查房
1.护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律无菌技术操作、岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度、病房管理等为主要内容，并记录查房结果。
2.每月进行护理大查房一次。选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，及时修订护理计划，并详细记录结果。
3.每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。二、科护士长查房
1.每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
三、护士长查房
1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2.每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
3.组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知相关人员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。四、参加医生查房
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
9.患者健康教育制度1.护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。2.健康教育方式
（1）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
（2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
（3）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行，宣传的内容和形式应定时更换。
3.对患者的健康教育要贯穿患者就医的全过程。
（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
10.护理会诊制度1.凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理技术操作，均可申请护理会诊。
2.科间护理会诊时，应由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后应在两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。3.科内护理会诊，应由责任护士提出，科护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
4.参加护理会诊人员原则上应为主管护师及以上人员，或由被邀请科室护士长指派专科护士承担。
5.集体护理会诊应由护理部组织，申请科室组织有关人员参加，责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
11.消毒隔离制度1.医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服外出上街、出入餐厅等。
2.各种诊疗护理处置前后要洗手，必要时使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。
3.病室每天通风换气二次，每次30分钟，地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。治疗室、换药室每日空气消毒2次。手术室、消毒供应中心、产房、重症监护室、新生儿病房、内镜中心、血透中心等每月空气细菌培养和监测1-2次。
4.医务人员及患者换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病区内清点。
5.晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6.常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。
7.输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一灭菌，体温表使用后浸泡消毒处理。8.治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与非无菌物品分开放置，使用后的一次性物品，统一处理。严格区分医疗废物和生活垃圾。
9.碘伏等消毒液瓶应加盖，并注明开启及到期时间。所有无菌溶液使用时注明开启时间及用法。
10.冰箱每周消毒、保养、除霜1次，物品放置有序，无过期物品。11.侵入性医疗器械、不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用环氧乙烷或等离子灭菌。
12.如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。13.凡出院、转院、死亡患者床单元应进行终末处理。
12.护
理安全管理制度1.护理人员在医疗护理活动中，严格执行医疗卫生行政法规、医院和科室各项规章制度、技术操作规范、岗位职责、工作程序，遵守医疗护理服务职业道德。分工明确，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
2.科室护理质量控制小组每月对科内护理工作进行综合检查，加强基础质量、环节质量、终末质量的管理，针对工作中出现的薄弱环节及存在的隐患加以调查、分析，完善工作流程。
3.严格执行交接班制度、护理不良事件登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报
告、及时处理。每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防压疮的发生。
4.严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内感染的发生。
5.护士长充分掌握工作规律，合理排班工作人员班次，保证各班次工作量及人力均衡，各级人员合理搭配，使患者得到及时、准确的护理。
6.剧、毒、麻、精神类及贵重药品加锁专人保管，帐物相符，严格执行使用制度。
7.保证病区各种设施设备及环境安全，定期对科室设备、仪器、急救物品、器械进行安全检查，保证设备、仪器正常使用，抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，按时清点交接，一般不准外借，严防损坏和遗失。
8.做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、不漏电、不漏气;如有损坏及时维修。
9.内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。高危药品专柜存放，标识醒目。
10.严格执行医疗护理文书管理制度,规范书写护理文书,记录及时、准确、完整。
11.安全管理由护士长或指定的专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告采取措施及时处理。大抢救、疑难问题、突发事件及时上报护理部及相关职能部门，落实突发事件的应急处理程序和危重患者抢救护理预案。
13.护理不良事件报告制度护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、走失、自杀、猝死、吞咽异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、严重院内感染，咬破体温表、烫伤/烧伤、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、针刺伤等不良事件。各科建立护理不良事件登记本，发生不良事件后要及时上报并做好登记。上报程序:
（1）一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害降至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件上报表》并上报护理部。
（2）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多
科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。（3）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。（4）各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析确定根本原因，及时制订改进措施，护士长将讨论结果和改进意见方案呈交护理部。（5）发生不良事件后，护士长跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
（6）不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。必要时护理部每月总结反馈，并每年将不良事件编辑成册作为培训教材，特别是典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。激励及奖惩措施1.奖励
年度末，对全年所发生的护理安全（不良）事件进行总结，对潜在护理安全（不良）事件发现及时、上报及时、事件处理及时，事件未造成不良后果且整改措施落实较好的科室（病区）进行表彰。2.处罚
（1）对非责任性护理安全（不良）事件处理及时、上报及时的科室（病区）免于处罚。
（2）对护理安全（不良）事件造成后果者，如按本制度规定执行，处理及时、上报及时及整改措施落实较好的，对责任人、责任科室按照医院规定减轻处罚，护士长（病区负责人）免于处罚。（3）对各级护理安全（不良）事件隐瞒不报、漏报者，未达到医院规定的年上报件数（医疗相关不良事件大于50%），对科室（病区）、责任人、护士长（病区负责人）按照医院相关规定加重处罚。
14.患者身份识别制度1.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2.严格执行查对制度，准确识别患者身份，在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
3.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施，交接程序与记录。4.对昏迷、神志不清、输血、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者身份。
5.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
6.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
7.患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
8.加强对患者腕带使用情况的检查，各项护理质量控制组每月进行督导并有记录。
15输血安全管理制度1.严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。
2.将临床输血护理管理纳入全院护理质量风险管理范畴，确实做好输血安全管理的监控工作。
3.采血护士资质：采集交叉配血标本，要求护士必须具备N1级及以上护士职称，准确掌握各种血液品种输注要求。4.受血者血样的管理
①护士在进行标本采集操作前，必须严格执行查对制度，至少同时使用三种患者身份识别方法，如：姓名、腕带、床号，确保受血患者身份无误。
②根据输血医嘱、输血申请单，需经两名医护人员共同核对患者姓名、急诊／病室、床号、性别、年龄、住院号、血型(含Rh血型)、临床诊断、经血传播疾病检测结果(急诊输血前先留检测标本)，并与患者或家属当面核实。
③护士需持输血申请单和试管，按照静脉采血操作规范采集血标本，并做到每次为一位患者采集，禁止同时为两位患者采集血标本。
④血标本由输血患者所在科室采集，不得有别的科室代为采集。⑤若患者第一次输血，应同时采取两管血标本，一管送检验科用于输血前传染病检验，另一管送输血科做交叉配血。5.血标本送检管理
由医护人员或专门人员将受血者血标本与《临床输血申请单》送交输血科，并与输血科双方进行逐行核对。申请单与血标本内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本。6.领血管理
①接到取血通知后，立即安排医护人员携带专用取血箱取血。②取血人员与输血科人员共同做好核对。核对血液的有效期、血液的质量；患者的姓名、住院病床号、住院号、血袋号、血型、交叉凝集实验结果、血液的种类、剂量，核对无误后双方签字方可取回。7.输血管理
①输血应在患者签署《输血同意书》及医师下达输血书面医嘱后方可执行输血。
②输血前，由两名护士再次按照“三查八对”项目复查一遍，再次核对无误后进行输血。
③对昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或其他标识的核对。
④取回的血液应在30分钟内输上，不得放置过久和自行贮血。⑤输血前将血袋内成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如钙剂、酸或碱性药物、高渗或低渗性溶液，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。
⑥输血速度遵循先慢后快的原则，前15分钟密切观察患者有无输血反应，确认患者无发生输血反应或其他不适后，可根据病情和年龄适当调整输血速度。
⑦输血前后用生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血
继续输注；连续进行成分血输注时，输血器至少12小时需更换一次。
⑧输血完毕后应保留血袋12—24小时，己备输血不良反应核查，24小时后按医用废物处理。输血单应该保留在病历中。输血后认真记录输血情况，并进行输血效果评估。8.输血记录
输血记录包括输血开始时间、输注速度，体现先慢后快原则，输注成分、血量、血型，巡视记录、患者一般情况，输血结束时间，两袋血之间生理盐水冲管等内容。9.输血不良反应观察处理
患者输血时，责任护士要定时巡视、严密观察，发现患者出现输血不良反应，应立即减慢输血速度或停止输血，保持静脉通路，立即通知主管(值班)医生，如需要复核血型，查找原因，要重新抽标本，连同血袋送往输血科进一步检查，并做好记录。
16.危重患者风险评估制度一、护理人员客观、科学的对危重患者进行风险评估，并能够依据评估结果做出及时科学全面的护理计划，采取防范措施，避免或减少不良事件的发生。二、评估的范围1.高龄患者：
2.病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者；
3.精神异常的患者；
4.复杂或者大手术后的患者；5.重症心、脑血管疾病患者。三、评估方法
l.通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者的全身状况、疾病严重程度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评价，指导并制定患者的护理计划。2.对患者的评估应该贯穿于整个护理活动过程中。通过评估，全面把握患者的基本现状和潜在的风险，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。
3.采取入院评估、定期评估、随机评估三种形式，便于及时调整护理计划，保证患者安全。
4.危重患者入院后应在6小时内完成评估；住院患者发生病情变化时，应及时完成评估。四、评估的记录
1.根据病情的危重程度确定相应的护理计划、调整护理措施、评价护理效果。
2.实施危重患者会诊制度，及时调整对危重患者的护理计划，完善护理措施，减少危重患者护理并发症的发生。
3.依据分级护理制度的公示内容，对危重患者实施相应的护理级别。
4.规范危重患者护理记录单的书写，降低危重患者的护理风险。
5.逐步完善各种危重症患者的护理常规、并发症的处理及抢救方案等，实现危重患者护理的规范化和制度化。
6.落实危重患者坠床、跌倒、压疮、导管滑脱等的防护措施，应急预案及处理流程。
17.术前患者访视制度一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。三、做好术前宣教工作
1.向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
2.介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。3.介绍手术室环境、手术时注意事项等。
四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。
五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。
18.手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。
1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
9.医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
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