姓 名 入赣时间 车次（航班） 身份证号 入抚时间 座次 是 是 否 否 近3个月内本人及共同居住的家属是否有境外国外旅居史？ 近14天内本人及共同居住的家属是否有国内高、中疫情风险地区旅居史，或在其他有病例报告社区的居住史？ 近14天内本人及共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者，与他们共同生活、学习、工作、乘坐同一交通工具等近距离接触？ 近14天内本人是否接触过来自境外或国内高、中疫情风险地区人员，或是否接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者？ 近14日内本人是否有发生本地病例城市、陆路边境口岸城市旅居史（非中高风险地区）？ 本人是否进行过隔离医学观察？ 隔离时间： 本人是否曾被判定为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？ 确诊时间： 解除隔离时间： 本人是否做过新冠肺炎核酸检测？ 检测时间： 检测结果： 近14天内是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？ 近14天内本人有没有去过医院就诊？症状或疾病： 本人是否接种新冠疫苗？ 其他需说明的情况（如无，请填无）： 本人承诺以上所填写情况属实，本人愿承担相关法律责任。 是 否 是 否 是 是 是 是 是 有 是 否 否 否 否 否 没有 否 签名： 手机号码： 时间：2021年 月 日
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