经皮肾造瘘序贯顺行性输尿管支架置入术治疗输尿管恶性梗阻

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论著

doi：10.16252/j. cnki. issn1004-0501-2018.06.016

经皮肾造瘘序贯顺行性输尿管支架置入术治疗输尿管恶性梗阻

朱军\\徐晓茜2,雷开键\\贾钰铭\\陈尧勇\\王强1，黄勇1

(1.宜宾市第二人民医院放射介人科，肿瘤科，四川宜宾4000&2.宜宾市疾病预防控制中心门诊部，四川宜宾4000)

【摘要】目的评价采用经皮肾造瘘序贯顺行性输尿管支架置入术治疗输尿管恶性梗阻伴肾功能不全的可行性、 安全性及疗效。方法28例输尿管恶性梗阻患者，一期行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能指标改善后二期行顺行性输尿管内 支架置入术，回顾性讨论该方法的优缺点、输尿管支架置入成功率、术后并发症，超声和肾功能指标随访评价疗效。结果 对28例患者顺利完成44个部位经皮肾造瘘术，术后2周内有26例患者血肌酐（J)和尿素氮（BUX)均恢复正常。1个病 例术后出现顽固性血尿，成功行肾动脉栓塞止血治疗。26例患者共置入39根输尿管支架，其中15例为双侧置入，有2例 单侧输尿管梗阻支架置入不成功。术后仅部分患者出现一过性血尿和腹痛。可随访的23例患者其3、6及12个月的支 架通畅率分别为88. 24% #56.00%和38. 46%。结论经皮肾造瘘序贯顺行性输尿管支架置入术是治疗输尿管恶性梗阻 伴肾功能不全的一种有效方法，该方法操作相对简单、安全，临床疗效确切。

【关键词】肾造瘘;输尿管；支架；恶性梗阻【中图分类号】

R 691.2

【文献标志码】G 【文章编号】1004 ?501(2018)06-0663?3

Ureteral Stent

Placement

in

Malii^nant

U

Percutaneous Nephrostomy and Secondary tion

Anterograde

. Zhu Jun1，Xu Xiaoxi^，Lei Kaijian1，et al. 1. The Second People's Hospital of Yibin，Yibin，Sichuan 4000 ； 2. Outpatient De­

【Abstract】 Objective

To evaluate thefeasibility，safety and efficacy of percutaneous nephrostomyand secondary antero­

malignant ureteral obstruction

accompanied

by

renal

partment of Yibin Municipal Center for Disease Control and Prevention，Yibin，Sichuan 4000，China

grade ureteral stent placement for the treatment of

insuffic

There were 28patients witli malignant ureteral obstruction.，on whom the one-stage percutaneous nephrostomy was performed，andafter the improvement

of

renal

function index，second-stage anterograde ureteral stent

placement was

preformed，then th

and disadvantages of the method，the success rate of ureteral stent placement，postoperative complications were reviewed retrospec-tively，and ultrasound and

renal

function index were followed-up

completed in 28

to evaluate the

therapeutic

effect.

Results Atotal

percutaneous nephrostomy were successfi^lly patients，and blood creatinine( Cr) and urea nitrogen( BUN) o

tients were recovered withiin 2 weeks after surgery. Intractable hematuria occurred after operation in one case，and it was successful­ly treated by renal artery embolization. Of thie 26 patients，39 ureteral stents were implanted，15 of which were bilateral，and 2 pa­tients with unilateral ureteral obstruction were unsuccessful. Only some of the patients had a transient hematuria and abdominalpain. In the 23 patients

that could be

followed-up，the

stent patency rate within

3

renal

months，6 months and 12

months

88. 24%，56. 00% and 38. 46% . Conclusion Percutaneous nephrostomy and secondary anterograde ureteral stent placement is an

effective method for treatment c)f and with exact therapeutic effect.

【Key words】 nephrostomy;ureter;stent;malignant obstruction

malignant ureteral obstruction accompanied

by

insufficiency，which is

relative

盆腹腔恶性肿瘤的侵犯、浸润及转移淋巴结的压 迫常常引起输尿管的梗阻，导致肾积水，继发引起梗阻 性肾功能不全或泌尿系感染，为患者后续治疗带来困 难，严重影响患者的生存期及生活质量[12]。对此，我 们采用超声联合x线透视双导向下行经皮肾穿刺造瘘

同步顺行性尿路置管的方法来解决输尿管恶性梗阻， 现就该方法的可行性、安全性及临床疗效进行汇报。1

资料与方法

1.1 一般资料:临床有完整资料、明确病理诊断的晚

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6 •

四川医学 2018 年 6 月第 39 卷（第 6 期）Sichuan Medical Journal#Vol. 39 #No. 6

期恶性肿瘤患者28例，其中男7例，女21例，年龄 39 ~76岁，平均年龄63岁。患者尿路梗阻病程3 ~ 25d不等，7例合并急性尿路感染。双侧输尿管均累及 16例，一侧累及12例，梗阻部位在输尿管末端31处， 下段8处，中段5处，其中6例患者存在输尿管多发梗 阻。肿瘤直接侵犯浸润21例，周围转移或淋巴结转移 压迫7例。患者输尿管梗阻部位的肿瘤病理类型：宫 颈癌10例，子宫体癌5例，卵巢癌4例，结直肠癌5 例；胃肠间质瘤2例，脂肪肉瘤1例，梭形细胞瘤1例。 1. 2

治疗方法:患者采用俯卧位或健侧卧位，腰背部

消毒铺巾，常规超声定位下选择中下级肾盏为穿刺点， 21G

PTCD

针穿刺扩张肾盂成功抽出尿液，DSA透视下

推注非离子型造影剂，显示扩张肾盂肾盏。微导丝引 导下依次置入COOK三件套，进一步造影证实。交换0. 035in超滑导丝引入8. 5F COOK产猪尾巴引流管引 流出尿液。引流造瘘管体外缝合固定，外接引流袋行 减压引流。若合并尿路感染，每日行造瘘管生理盐水 冲洗。尿量不足者，则积极补液和利尿治疗。术后1~ 2周待窦道形成时，复查肌酐、尿素氮等肾功能指标恢 复正常，及时进行顺行性输尿管支架置入内引流术。规在 DSA 透

导 ， 导

换 流 置入 7F

导管鞘作为通路，引入5F单弯导管配合泥鳅导丝进入 输

，

性

。

输

梗

部位后，导管导丝反复探查拧转后顺利通过梗阻段进 入膀胱。交换加硬导引导丝作为支撑，引入3mm

或

4m

m

超滑球囊导管扩张梗阻段。常规引入7F直径输

尿管支架，头端进入膀胱盘曲后，透视下缓慢边后撤导 丝边将支架尾端推入肾盂腔内盘曲。对于双侧输尿管 梗阻肾积水者，对侧采用同样方法置入输尿管支架。 术中操作顺利，未出现出血等并发症者，术毕便拔出造 瘘管，穿刺点体外包扎缝合。若出血尿、腹痛等症状， 则继续引入造瘘管观察评价，择期拔除造瘘管。1. 3

设备和材料:该治疗方法使用设备包括G

E

床旁

彩超机、西门子AC0 zeeg0平板数字减影血管造影机。 输尿管支架系COOK硅胶双猪尾支架。1. 4

随访和疗效评价:入组患者常规1个月、3个月、

半年及1年复查肾功能指标;通过B超观察肾盂和输 尿管积水情况，评价输尿管通畅度。2结果

2. 1

采用超声联合D

SA

引导下对28例患者的44侧

肾脏进行穿刺引流，其中16例行双侧经皮肾造瘘术， 12

单侧

术。 术 2 周 26

患者 均血

肌酐（Cr)由287!mol/L

降至98!mol/L，平均血尿素氮

(BUN)由 14. 7mmol/L 降至 6. 21mmol/L。2 例患者术 后少尿，血肌酐显著升高，药物治疗效果差，给予透析

治疗。 1

患 者

术

固 性血 ，

肾动脉提示右肾下级动脉分支假性动脉瘤，给予超选 择性栓塞术后血尿消失。5例患者出现尿路感染，给 予 、

治疗

转。

2. 2

对26例肾功能指标恢复正常患者经造瘘途径，

顺行性置管，共成功置入39根输尿管支架，其中15例 为双侧置入，9例为单侧置入，另有2例因输尿管阻塞 严重无法支架置入而行长期肾盂造瘘。术后7例患者 出现一过性血尿，2例患者出现顽固性腹痛，给予对症 处理后均缓解。2. 3

有11例患者术后因输尿管支架阻塞行支架取出 重新置换。可随访的23例患者初次置入输尿管支架 的通畅时间从术后16d到术后25. 5个月不等。3个月 支架通畅率 88. 24] (30/34)，6 个月为 56. 00] (15/ 25)，12 个月为 38. 46] (5/13)。3

讨论

输尿管受累及侵犯原因有肿瘤浸润或侵犯输尿管 、肿瘤

压 输

或淋 巴 转 移 包 输

等[3]。尽快解除梗阻，恢复尿路通畅度是决定患者预 后的重要因素。经膀胱镜或和输尿管镜逆行性输尿管 置管术是治疗尿路梗阻的常用方法[48]，肿瘤所致的恶 性梗阻常引起输尿管壁僵硬或致纤维化，部分狭窄位 于膀胱开口部，加上输尿管的迂曲等原因，内镜下置管 成功率不高[9]，且存在创伤大、有痛苦等缺陷[10—11]。 选择置入的双J管直径常为4-5F，会短期内引起再梗 阻。选择经皮肾镜下置管创伤相对较大，临床并发症

较多[12]。

经皮肾造瘘术技术操作简单，优点是可快速解除 上尿路梗阻，纠正肾功能不全，但存在术后血尿、尿路 感染、肾周血肿、引流管脱落等并发症，长期的体外带 管引流更会严重影响患者的生活质量[13]。随着介入 设备的不断改进，在带C臂

CT

功能D

SA

机下进行经

皮肾穿刺不仅提高穿刺率，而且可见从三维角度了解 穿部位、引流管放置及后续输尿管支架的形态学都显

示非常清晰，减少操作流程[14?6]。

四川医学 2018 年 6 月第 39 卷（第 6 期）Sichuan Medical Journal,2\"#$ ,Vol. 39 #No. 6

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为尽快缓解急性肾梗阻积水，改善肾功能，恢复上 尿路通畅，提高患者生活质量，我们制定了一期行经皮 肾造瘘术，待急性肾功损害纠正后，二期经造瘘通道顺 行性置入输尿管支架的序贯治疗方法。由于输尿管的 管腔宽度有限，任何恶性肿瘤对输尿管的侵犯、浸润、 包裹或压迫，均会引起输尿管狭窄，如若再合并输尿管 的上皮增生或尿盐结晶，则会引起输尿管的急性梗阻。 输尿管的未完全性闭塞为输尿管支架置入提供了机 会，输尿管的顺行性蠕动也为导管导丝的顺畅下行提 供帮助。我们的经验提示使用0. 035m的超滑泥鳅导 丝在直头导管的支撑下较容易通过梗阻段，但常规的 5F导管则较难通过，故选择3-4m

m

直径的球囊导管扩

张狭窄梗阻段是置入输尿管支架成功的关键[17]。通 常经腔镜置入的输尿管支架直径

一

般仅为4-5F，长期

通畅率不高，短期内需换管。我们常规选择置入7F的

COOK

公司产硅胶双猪尾输尿管支架，通过病例随访

进一步证实其一年通畅率高达38]，这与部分学 者[18 20]使用镍-钴-铬-钼合金制成的输尿管金属支架大 于40]的通畅率基本相近。但金属支架的价格要远远 高于普通硅胶支架，基层医院使用性价比不高，临床推 广受限。相信随着介入新型材料的不断研发，输尿管 支架的远期通畅问题会得到很好解决。

综上，本研究制定经皮肾造瘘序贯顺行性输尿管 支架置入术的介入治疗方案，取得了一定的临床效果。 但针对患者个体化诊疗细节和尿路高通畅度方面，我 们仍缺少经验、存在不足，有待进一步扩大样本总结

。

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(收稿时间：2017钼2-3)

移

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