大学生家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

姓 名 身份证 性 别 政治 号 码 家 庭 人口数 学校 面貌 毕业 特长 烈士或优抚孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 对象子女 家庭通讯邮政编码 信息 与学生 姓名 年龄 关系 工作（学习）单位 职业 （元） 年收入健康状况 联系电话 （区号）－ 详细通讯地址 □是□否 户 口 个人 出生年月 入学前 □城镇 □农村 民 族 学生本人基本情况家庭成员情况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 影响家庭经济 状况有关信息 其他情况： 。 学学生家生 本护人 人 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 民政部门邮政编码 信息 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

联系电话 （区号）－ 详细通讯地址 长或监 镇或街道单位名称： 学生家庭所在地乡经办人签字： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 签章 2