类风湿性关节炎的影像学表现

发表时间：2013-01-23T09:14:04.967Z 来源：《医药前沿》2012年第27期供稿 作者： 荣晓玲1,3 左书耀2 张瑜3

[导读] CT软组织分辨力较X线平片略好，软组织窗可以显示空腔性积液及关节周围滑膜囊肿，周围软组织肿胀、密度增高。

荣晓玲1,3 左书耀2 张瑜3

（1青岛大学医学院 266003）

（2青岛大学医学院核医学科 266003） （3山东省文登整骨医院CT室 264400） 【关键词】类风湿性关节炎 影像学

【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）27-0026-02

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，病变侵犯全身结缔组织，以关节滑膜为主[1]。病因不明确，大多认为是在遗传易患体质的基础上，由环境因素诱发。主要的病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症，最初以渗出为主，之后滑膜血管翳形成，进而关节软骨被破坏，纤维性关节强直，最终骨性关节强直至功能丧失。据统计我国成人患病率约为0.36%[2]，致残率高。随着医学突飞猛进的发展，影像学检查方法也越来越丰富，本文主要综述X线、CT、MRI在RA影像学诊断方面的研究与进展。

1 X线平片的影像学表现

早期指间关节骨端示骨质疏松，软组织呈轻度梭形肿胀，随病变进展，骨端关节面下骨侵蚀，局部骨皮质条状缺损及小囊状骨破坏区，即为滑膜血管翳侵蚀所致，上述改变最早发生于手足小关节，尤其是近端指（趾）间关节和掌指（跖趾）关节，常多发对称性出现，但是侵犯大关节时，病变不一定呈对称性，两侧常有明显差异。随后关节软骨被破坏，关节间隙变窄，晚期关节畸形、僵直并呈半脱位或脱位状态。X线平片在实际工作当中，不但检查费用较低，而且能显示大多数可疑类风湿性关节炎患者的早期表现，为早期RA诊断提供客观的临床根据，然而其有一定的局限性，比如关节间隙变窄的判断标准不明确，且因人而异，而关节周围软组织肿胀一般可通过临床观察加以判断，但特异性不强。X线平片软组织分辨力低，是通过关节间隙狭窄来间接判断关节软骨破坏的可能，其在显示关节软骨下的病变如关节面硬化、不光整等方面具有一定的优势，是RA常用筛选及观察病情进展的检查手段。近年来，有研究表明X线不能显示腕关节的骨质侵蚀病变[3]。

2 X线计算机体层扫描（CT）的影像表现

CT软组织分辨力较X线平片略好，软组织窗可以显示空腔性积液及关节周围滑膜囊肿，周围软组织肿胀、密度增高。骨窗可以显示关节面下小凹状骨质缺损或骨内骨质破坏，矢状面、冠状面或3D重建可以显示关节间隙变窄，随着病情的发展可以显示骨质增生、普遍性骨质疏松及关节半脱位或脱位。CT的密度分辨力较高，对小的重叠部位的骨质侵蚀更易发现，对判断关节积液等征象也更准确，尤其是重建技术可以清晰显示关节面的全貌，并且能显示关节最外及中间的骨质。研究表明，CT能够显示X线平片不能显示的骨质侵蚀病变，如腕关节早期的骨质侵蚀[4]。Perry等[5]研究发现，类风湿性关节炎病人的手发生骨质破坏时，CT对其骨侵蚀的显示与MRI一致，且在同一部位CT的骨侵蚀评分明显高于MRI。因此认为CT评价骨质破坏比MRI更可靠，CT可以作为评价骨侵蚀的金标准。但是CT仍存在软组织分辨力较低的缺点，对滑膜和关节软骨病变的显示能力差。

3 磁共振（Magnetic Resonance Imaging,MRI）的影像表现

MRI具有无电离辐射、多平面多角度成像、软组织分辨力高等优点，可以较清楚地显示软骨、滑膜、血管翳及骨质微小侵蚀灶等，总之MRI显示RA较为敏感。在骨侵蚀出现之前，即可出现炎性滑膜的强化。病变早期，增生的滑膜血管翳富含血管，呈长T1长T2信号影，与滑液很难区分。在间歇期或后期，血管翳血管减少，而纤维成分增多，T1WI和T2WI上呈中等信号。要通过静脉注射Gd-DTPA后动态扫描来鉴别关节积液、富血管血管翳、乏血管血管翳和周围软组织水肿，也可通过血管翳的信号强度及强化程度来判断RA的活动性或者治疗效果。富血管血管翳常常伴有相邻骨质的骨髓水肿，脂肪抑制T2WI或STIR序列上呈明显高信号，而骨髓水肿（平片为骨质疏松）常常为骨质破坏的先期表现。MRI对骨质侵蚀的显示较为敏感，其内的血管翳呈长T1长T2信号，强化明显，与关节内的血管翳相连续。MRI还可显示RA的并发改变，如骨质缺血坏死，肌腱损伤、断裂，滑囊炎，腱鞘炎及应力性骨折等。大约25%的病人有类风湿结节[1]，其在T2WI上呈略不均匀的中等信号，脂肪抑制T1WI上信号略升高，脂肪抑制T2WI信号更不均匀，Gd-DTPA静脉注射后明显均匀强化。部分类风湿结节在T1WI和T2WI上呈均匀低信号，中心无坏死区。MRI对RA早期病变的检出率很高，特异性可高达96%。同时MRI可以显示RA全部病程的病理改变，故被国际公认为是诊断早期RA的金标准，是用于早期RA准确判断病程和观察治疗效果的可靠方法之一。 4 小结

X线平片、CT和MRI这三种影像学检查方法在诊断类风湿性关节炎时各有千秋，相互弥补，不能互相替代。早期诊断主要依靠临床表现（症状、体征）、化验室检查（类风湿因子阳性）再结合影像学检查，而X线平片和CT发现RA时病情已较严重，失去了最佳的治疗时机。MRI可较好地显示周围软组织及关节软骨的改变，有助于RA的早期发现和诊断。总之，MRI不但能发现早期病变，而且能有效地观察骨髓水肿、滑膜信号及强化程度等征象来评价RA的活动性和疗效，为临床医师提供可靠的诊断依据和鉴别诊断的价值。

参考文献

[1]曹来宾，徐爱德，徐文坚，刘吉华主编.骨关节CT和MRI诊断学.济南：山东科学技术出版社.2002.408 [2]张亦军，赛佳明.类风湿性关节炎危险因素研究进展[J].齐鲁医学杂志，2007，22（6）：556

[3]余卫，冯逢，林强等.类风湿性关节炎腕关节病变的影像学分析：X线、CT和MR影像对比观察[J].中国放射医学，2004，38（4）：348 [4]江浩，主编.骨与关节MRI第2版.上海：上海科学技术出版社.199 9.278