申请单位申请时间
黑龙江省人力资源和社会保障厅
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。
六、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料：
1．执业许可证副本复印件；2．大型医疗仪器设备清单；
3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。
4．符合医疗机构评审标准的证明材料；
5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6．人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
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