申请人：________，性别：________，________年________月________日出生，民族：________，籍贯：________，住________市________街，是________公司职工。 被告：________公司，地址：________ 法定代表人 ：________任________职务 联系电话：________ 请求事项： 请求劳动部门依法认定申请人在________时间受伤为工伤死亡。 事实及理由： 申请人是________公司职工，________年________月被招入公司，担任________工作，在________年________月________日上班时间，因为公司发生________工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在________市________医院住院治疗，现已治疗________个月，花费医药费________元。 根据《 工伤保险条例 》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ________市劳动保险部门 申请人（签字）：________
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