高处作业安全许可证作业票(根据GB30871-2022版修订)

高处作业安全许可证

作业单位作业时间作业地点作业内容作业人及证件作业高度(H) m作业类别作业负责人申请人监护人/电话NO:

（作者：勤劳的小厮）自______年__月__日___时___分始 至____年___月___日___时___分 □Ⅰ级（2≤H≤5m） □Ⅱ级（5＜H≤15m） □Ⅲ(15＜H≤30m） □IV级（H>30m以上）涉及的其他特殊 □动火 □吊装 □受限空间 □断路 □盲板抽堵 □动土作业 □临时用电作业安全措施（合格划“√”，不涉及划“/”，不合格不允批准作业）序号选项确认人12345671011121314151617作业前，已进行JSA分析，风险及应对措施已对作业人员交底和告知，作业人员全部掌握。作业人员身体条件符合要求。作业人员着装符合工作要求。作业人员佩戴标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用。作业人员携带有工具袋及安全绳。现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。垂直分层作业中间有隔离设施。梯子、绳子符合安全规定。轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷符合的要求。作业人员不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固。采光、夜间作业照明符合作业要求。30m以上高处作业时，作业人员已配备通讯、联络工具。需要有特种工的作业，相关人员的证件通过审核有效。作业现场四周已设置警戒区。露天作业，风力满足<5级作业安全要求。其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。其他安全措施： 编制人：接受交底人：安全交底人：作业负责人意见： 年 月 日 时 分项目负责部门意见： 年 月 日 时 分I级属地部门意见： 年 月 日 时 分II级和III级安环部意见 ： 年 月 日 时分Ⅳ级厂长意见： 年 月 日 时 分本次作业完成,现场安全、5S符合要求关闭此证。 属地负责人：填表说明：1.表格项目应逐项填写，禁止缺项，作业证禁止涂改和转让，禁止异地使用和扩大使用范围。

2.作业证一式三联，审批后审批部门持有第一联，作业单位负责人持有第二联，属地部门持有第三联。3.一级高处作业由属地部门审批；二级、三级高处作业由安环部审批，IV级高处作业由厂长审批。