林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
林西县妇幼保健所：
办公室：
2010年3月
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林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（办公室）
检查结果 检 查 内 容 所内管理： 1、有年度计划、周、月、季度安排、总结及检查记录。 2、健全所委会、财务、信息、设备、质量控制、临床用血、医疗安全、院感管理等组织，并发挥实效。 3、各项制度（卫生、考勤、安全制度等等）及人员岗位职责健全，成册可用，并严格落实。 4、创无吸烟单位：制定创无吸烟单位工作计划、措施、领导小组，并有阶段评估，各科室设创无吸烟单位明显标识，做到告知。 6、文件处理：文件草拟、打印、分发、报送、年度归档、收发文件登记，文字打印 7、通知、组织召集会议，并做好会议记录 8、组织开展上级部门要求的各种公益性活动：植树、捐助、除雪等 9、文书档案的管理：收发文件、职工个人档案、宣传资料等的存档管理工作 10、信息宣传：按要求定期向政府及卫生局上报信息，做好登记、发送、存档。 10 按要求少发一篇扣2分，漏登一篇扣0.5分，丢失一篇扣2分。未及时发送一次扣5分。 10 5 5 10 未按要求处理，一次扣5分 组织不及时，一次扣5分 未按要求完成，一次扣2分。 丢失一份扣0.5分 10 10 查两个科室岗位责任制和工作制度，缺一项扣 5分，无制度落实记录扣5分。 一项没完成，扣2分。 分值 100 10 10 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 年有计划、季有要点、小结，年终有总结，阶段有检查及评估，每一项不合格扣5分。 查资料，每缺一组织扣5分，未发挥实效扣5分。 2 / 53
11、每月对各科室单位各项制度落实情况进行一次考核，有记录，并抓好落实。 12、临时性工作: 10 10 查看资料，不服从分配，不得分，未按要求完成，一次扣2分。
林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
林西县妇幼保健所：
基层保健科：
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2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（基层保健科）
检查结果 检 查 内 容 妇幼保健工作： 1、有年度工作计划及总结，有月工作安排及季工作小结 2、制定农村及街道妇幼保健工作指导方案，并组织实施。 3、组织召开乡镇保健员例会，每季一次，街道保健员例会每月一次，有签到簿及相关记录。 4、孕产妇系统管理率85%以上，产前检查覆盖率≥90%（所有医疗保机构均可）。高危妊娠筛出率30%以上，筛出准确率100%，专案管理率100%，对筛出的高危孕产妇要掌握详细情况，并列表上墙。 5、表薄卡册内容相符，无逻辑错误，填写合格率85%以上。 6、每月对妇保及儿保工作情况进行一次检查，有检查记录。 5 5 7、“降消”工作 7.1、孕产妇死亡情况 15 死亡1例扣1分。对可避免死亡的，出现死亡病例该项不得4 / 53
分值 200 3 3 3 20 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 无计划扣0.5分，无总结扣0.5分，无安排扣0.5分，无小结扣0.5分。 无方案扣1分，未按方案实施或实施不到位扣0.5分 查资料，每少一次扣0.2分，资料不全扣0.2分 随机抽取保健所服务辖区内5名孕产妇，管理率每降1%扣1分。高危妊娠筛出率每降1%扣1分，筛出准确率每降1%扣2分，专案管理不合格1例扣2分，高危孕产妇1例未列表上墙扣1分，1例情况掌握不全扣2分。 查资料，一处逻辑错误扣0.5分，合格率每降1%扣1分。 每少一次检查，扣0.5分，检查记录不合格，一处扣0.2分 7.2、儿童死亡情况 7.3、新生儿破伤风发病情况 4 4 2 分 儿童死亡数要低于活产儿童数的2%，每超1%扣1分 出现1例该项不得分 8、做好妇女病普查工作。普查率33%，治疗率100%。 15 以乡镇为单位，普查率每降3%扣2分。以街道、村为单位进行抽查 抽2个居委会的儿童保健卡及全部体弱儿专案管理卡，随访10名儿童，系统管理率每降1%扣2分，筛出准确率每降1%扣5分，专案管理不合格1例扣10分， 体弱儿1例未列表上墙扣5分，1例情况掌握不全扣2分 9、儿童系统管理率85%以上，体弱儿筛出准确率90%以上，专案管理率100%，对筛出的体弱儿要掌握详细情况，并列表上墙。 20 10、托幼机构管理：每季对镇内的托幼机构进行一次卫生指导，并书写指导意见书。 11、新入园入托儿童体检及保育员体检 体检率达百分之九十以上，及时与托幼机构沟通。对查出有异常的患儿，及时给出医学意见。 12、表薄卡册健全，填写合格率85以上 13、资料保存完整，报表及时准确。 14、微量元素检测达200人次 15、儿童保健业务经济收入达2万元 10 10 抽3个托幼机构，每少一次扣5分 体检率每降10%扣5分，患病者未给出医学意见的每例扣5分 合格率1%扣5分，表薄卡册每缺一项扣1分。 资料保存不全，每缺一种扣2分，报表不及时，每次扣1分，报表每错一项扣0.5分。 完不成200人此项不得分。 每降10%扣1分 3 3 10 10 5 / 53
16、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。
5 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 17、提高出生人口素质 17.1、做好婚检启动的各项宣传工作 17.2、结合“农村孕产妇住院分娩补助项目”，育龄妇女孕前及孕早期3个月叶酸投服率达到90%以上，服用率达到70%以上，随访率达到80%以上。做好对乡镇防保站叶酸投服工作的管理与指导。 18、基层工作： 18.1、年内对乡镇妇幼保健工作进行指导（质控）4次，要能发现问题、提出切实改进意见、及时向局反馈有关信息。 18.2、社会动员活动：定期对孕产妇进行孕期保健、安全分娩母乳喂养等知识宣传教育，广泛宣传住院分娩的好处。发放宣传画、宣传条幅、宣传单，使群众了解妇幼卫生知识，提高知晓率。年内电视宣传2次，专题讲座6期，发放宣传单2000人份，折页5000人份。 18.3、每季度对医疗单位项目工作进行监督检查一次，发现问题及时解决。并有指导意见书。 18.4、组织母婴保健专项技术服务人员相关业务培训2次，要求有教案、试卷、签到薄。 15 5 10 查看社会宣传记录、实际登记率等，酌情得扣分。（此项非强制项目） 根据实际数据计算各率，叶酸投服率每降1%扣1分，服用率每降1%扣1分，随访率每降1%扣1分。对乡镇防保站叶酸投服工作的管理与指导不到位扣2分。 20 5 深入防保站查指导意见书、实际抽查孕产妇，每少一次扣2分，不实际、流于形式每次扣5分。 5 查资料，未开展此项活动不得分。开展不到位扣3分。 5 查资料，未进行监督检查不得分。无指导意见书扣2分。 5 查资料，无教案扣2分，无试卷扣2分，培训内容不真实扣2分，无签到薄扣2分， 6 / 53
19、统计分析： 5 统计报表及时、准确率100%，每降1%扣1分。对各种统计数字进行分析，出现问题及时核实处理，无分析资料不得分，内容不实际酌情扣1-5分。 20.临时性工作 21.保持工作室内的卫生清洁 22.严格执行单位的各项规章制度 23、创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。 5 5 5 5 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 卫生不合格，一次扣2分。 违反一项，每次扣2分 科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣2分。无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分
林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
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林西县妇幼保健所：
妇产科：
2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（妇产科）
检查结果 检 查 内 容 1.产科建设及农村孕产妇住院分娩补助 1.1按要求完善产科建设 1.2严格执行《林西县农村孕产妇住院分娩补助实施细则》，做到审核严格，免费住院分娩卡填写齐全、移送及时、报销手续齐全、真实，分值 2000 10 2 5 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 未达到要求1项扣0.5分 审核不严每人次扣0.5分，卡填写不全，每张扣0.2分 8 / 53
数据报送及时、准确。 1.3建立通畅的绿色通道与转诊流程，掌握转诊指征，需转诊者能及时转诊。加强高危孕产妇及高危新生儿的管理。 3 及时填写高危孕产妇的有关资料，做好高危新生儿登记，对需转诊的应护送，少护送一例扣0.5分，没护送的不得分，造成严重后果的交有关部门追究其刑事责任（产妇及家属不配合原因除外） 2、出具医疗证明及相关文件，内容详实、准确，并保留复写存根或复印备查，坚决杜绝出具虚假报告、虚假医疗证明等违法行为的发生。 3、妇产科各门诊统一管理。门诊医生每人一本门诊日志，登记齐全。及时报告传染病病例。实行传染病报告首诊医生负责制。 4、处方质量要求（门诊处方合格率大于98%） 4.1、符合《处方管理办法》要求。 5、询问病史详细，体检认真，合理选择辅助检查，用药准确合理，无滥用抗生素现象，门诊入院诊断与出院诊断，符合率大于85%。 6、急、危、重患者住院，接诊医师必须简化就诊手续，争分夺秒先行救治，实施转院应派医护人员护送，绝不准推诿病人，危重病人抢救成功率大于80%。 7、对急、危、重症病例实施会诊讨论，救治情况及时记录。 8、病案质量要求（住院病历书写合格率大于95%） 8.1符合《病例书写规范》（2010年版）要求。 5 抽查5名医生出具的检查报告、医疗证明一项不合格扣2分，未保留存根或复印件扣1分，出具虚假证明扣5分。 5 不服从统一管理每次扣1分，门诊日志每少一本扣0.2分，漏报一例传染病病例扣2分，迟报一例扣1分。 抽取处方50份，不符合“办法”要求，每项/次扣1分。 抽查相应科室的检查报告单，违反《抗菌药物临床应用指导原则》，发现一处扣0.5分，查资料，未建立药品用量动态监测扣0.5分，未建立超常预警制度扣0.2分。 3 危重患者来院接诊医师未简化手续扣0.5分，实施转院未派医护人员护送、推诿病人扣2分。危重病人抢救成功率小于80%，扣除1分。 3 5 5 查看资料，无会诊及救治记录不得分，记录不全14分。 抽取5本归档病历及5本运行病历（至少包括2本产科病历），不符合“规范”要求，每项/次扣1分（扣完为止） 10 10 3 9 / 53
9.手术管理 9.1实行手术分级管理制度，对超级别手术实行报告审批制度，执行新技术准入制度。
9.2各种手术必须提前告知患者及家属，并征得患者家属或本人同意，并签定手术同意书。 9.3、严格掌握手术的适应征和麻醉适应征。做到术前有讨论，术后有小结，实行三级医师查房制度，疑难病例讨论制度 9.4、手术前各项准备工作充分，手术过程中严守操作规程。 10、住院分娩者出具诊断书100%。 11、按所内有关要求，做好本科人员的业务及法律法规培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。 12、保持工作室内的卫生清洁 13.对消毒剂要索证 14、临时性工作 15、严格执行单位的各项规章制度 16.创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。 17.年度业务收入：7.2万元 6 1 无手术分级管理制度扣0.2分，无报告审批制度扣0.2分、未执行新技术准入制度扣0.2分。 2 1 2 5 5 查病历，无签订手术同意书扣0.5分。 做不到不得分。 查手术病人，不遵守操作规程扣0.5分。 抽10份住院分娩病志，看诊断书，新生儿登记簿，每降1%扣2.5分，与防保站核对。 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣3分。 5 5 5 5 5 5 ，卫生不合格，一次扣2分。 消毒剂未索证不得分, 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 违反一项，每次扣2分 科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分 每降10%扣1分 10 / 53
18、叶酸发放工作：按要求对来诊的待孕妇女及孕早期妇女发放叶酸，并做好登记和宣传工作。 19、婚前医学检查工作： 19.1、建立婚前医学检查领导小组及技术组织，完善相关制度。 19.2、落实婚检工作人员，做好婚前医学检查的体格检查及检验室检查，给出正确的医学检查意见。 19.3、接待好对婚检医学意见有异议的案例，按要求及时上报上一级婚检机构，待复议。 19.4、做好婚检相关登记及资料存档工作。 19.5、做好婚前医学检查及新婚保健宣传工作。制定宣传计划、宣传形式、宣传内容、宣传次数、宣传时间。做好宣传记录，留好底稿。 20、合作医疗 20.1、证件查验：首诊医生在接诊参合患者时，首先要查验合作医疗证、户口本、身份证，看人证是否相符，姓名是否准确，并如实填写申报卡、核实卡。 20.2、意外伤害首诊负责：患者入院时，由首诊医生负责询问致伤原因，如实填写外伤申报卡，交报销窗口登记，上报县合管办，并根据核查结果做相应处理。按月留存。 20.3、合理诊疗：执行基本诊疗目录，不故意放宽住院指征或故意延长住院时间，严格按相关要求使用合作医疗长期、临时医嘱本。 20.4、合理收费：执行自治区收费标准，无乱收费、分解收费、重复收费、自立项目收费、无医嘱服务的收费等。 20.5、合理检查：无过度检查、搭车检查现象，检查项目须在医嘱及病程记录中体现，检查报告单附在病历里。 20.6、合理用药：严格按《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗药品目录》合理使用药品，使用目录内药品比例不低于95%。 10 50 10 15 5 10 10 50 10 漏发一例扣2分，漏登一例扣1分，登记不全一例扣0.5分 每少一个组织扣2分，每少一种制度扣1分。 检查不认真，敷衍了事，一例扣5分。 发生争执不得分，未及时解决一例扣2分。 登记不全一例扣1分，资料丢失一例扣5分。 无计划扣5分，未按计划完成一次扣2分，每少一次记录扣2分，少一次底稿扣1分。 不验证一例扣1分，因姓名不符给报销带来困难，此项不得分，造成经济损失个人承担。申报卡、核实卡填写不及时、不合格一例扣2分。 5 首诊医生隐瞒真相，此项不得分。造成经济损失，由首诊医生个人负责。 7 7 7 7 诊疗不合理一例扣1分，未使用合作医疗长期、临时医嘱本此项不得分。 收费不合理不得分。 检查不合理一例扣2分。 用药不合理一例扣2分。 11 / 53
20.7、病历：参合住院患者均有内容完整的合格病历，并按相关要求 7 及时书写、存档病历。
无病历不得分，病历书写不及时一例扣2分。
林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
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责 任 书
林西县妇幼保健所：
护办室：
2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（护办室）
检 查 内 容 分值 检 查 和 评 分 方 法 检查结果 13 / 53
扣分 得分 1、护理质量要求： 1.1、护士长认真填写护士长手册，做好护理人员“三基”培训工作。 1.2、基本护理技术（吸氧、吸痰、插胃管、胃肠减压、洗胃、灌肠、导尿、肌注、静注、各种皮试液配制及结果判断，心电监护和呼吸机等抢救设备的操作使用，气管插管器具的准备）操作熟练，护理技术操作合作率大于85%。 1.3、按《赤峰市护理表格书写规范》要求，客观、真实、准确、详实记录各种表格，各种护理表格记录与医生记录前后一致，五种表格书写合格率大于85%。 1.4、认真执行《医院感染管理规范（试行）》，各种器械实行两步消毒法，一次性医疗用品用后必须消毒、毁形、焚烧，各种消毒记录按规定及时填写。 1.5、无菌和有菌物品必须严格分开放置。 1.6、严格按配制标准配制消毒液，保证浓度准确，消毒效果可靠。 1.7、无褥疮和其它护理差错的发生。 1.8、做到住院有宣教，出院有指导。 2、消毒供应室卫生要求： 2 2 2 2 15 实地查看，未分开放置扣1分。 实地查看，未按标准配制扣2分，无记录扣1分。 查看病历及护理记录，有褥疮发生及护理差错扣1分，无记录扣0.5分。 宣教、指导不到位，一次扣1分。 2 查看记录，无记录扣1分，记录不全每项扣0.1分。 4 查看10份住院病历，每漏、错一项扣0.1分。 100 20 2 4 查看护士长手册及培训笔记，无记录扣2分，记录不全扣0.5分。 现场查看实际操作，每项不合格扣1分。 2.1供应室分污染区、清洁区、无菌区，布局及流程合理，物品运行路线采取强制通行方式，不准逆行。 3 供应室未分污染区、清洁区、无菌区不得分，物品运行路线未采取强制通行方式不得分。 14 / 53
2.2供应室内清洁与污染物品，消毒与未消毒物品必须严格分开放置，有明显标志，设发物和收物两个窗口。 2.3清洁区和无菌区应有空气消毒设备；紫外线灯安装数量≥1.5W/m3。 2.4各种记录完整、真实、有效。 3 供应室内清洁与污染物品，消毒与未消毒物品未严格分开放置不得分，无明显标志扣1分，未设发物和收物两个窗口不得分。 3 清洁区和无菌区无空气消毒设备不得分，紫外线灯安装数量小于1.5W/ m3扣2分。 3 各种记录不完整、不真实有效扣1分/项。 2.5有质控措施并有自行监测记录。 3 无质控措施或自行监测记录不得分。 3、手术室： 3.1室内清洁卫生，配备20种以上抢救药品。 3.2手术器械严格按“两步”消毒法做到一用一灭菌,消毒剂要索证。 15 5 5 室内不清洁卫生扣1分，少一种抢救药品扣2分。发现一种药品过期扣1分，此项可得负分。 手术器械未严格按“两步”消毒法做到一用一灭菌不得分,消毒剂未索证不得分。 3.3严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。 2 未严格执行卫生消毒制度不得分，未湿式清洁扣1分，每周无固定卫生日扣1分。 3.4有空气消毒设置，处于正常运转状态，各种记录齐全、真实、有效。 4、注射室： 4.1清洁区、污染区分区明确，标识明显，无菌物品要按灭菌日期依次放入无菌柜内，无过期灭菌包。 4.2无菌物品必须一人一用一灭菌。 3 无空气消毒设置或未处于正常运转状态不得分；紫外线灯安装数量不足1.5W/m3扣2分.各种记录不齐全、不真实、无效扣0.5分/项。 10 2 2 清洁区、污染区分区不明确不得分，无标识扣1分，无菌物品未按灭菌日期依次放入无菌柜内或超过灭菌期扣1分/项。 无菌物品未做到一人一用一灭菌不得分。 15 / 53
4.3抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不能使用。启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。 4.4使用的一次性医疗用品要做好登记。 2 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体未注明时间或超过2小时仍使用扣1分/项。启封抽吸的各种溶媒超过24小时扣1分。 1 使用的一次性医疗用品未登记扣0.2分/种。 4.5消毒液浓度达到要求。 2 消毒液浓度达到要求不得分。 4.6各种记录齐全、真实、有效。 1 各种记录不全、不真实、无效扣0.2分/项。 5、母婴室、新生儿病房。 5.1周围环境必须清洁、无污染源，母婴室和新生儿室与产房相邻近，相对独立，便于管理。 5.2严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域标志明确， 10 2 2 产房周围环境不清洁、有污染源扣0.5分/项，未与母婴室和新生儿室相邻近并相对独立扣0.5分/项。 未划分无菌区、清洁区、污染区不得分，区域标志不明确扣0.5分。 5.3各种记录齐全、真实、有效。 2 各种记录不齐全扣0.5分、不真实有效扣0.5分。 5.4有对一次性医疗用品用后的消毒设施和无害化处理设施,并做好记录。 5.5对消毒剂要索证 6、新生儿24小时内乙肝疫苗接种率100%，及时填写相关记录，并转防保站。 2 未对一次性医疗用品用后消毒和无害化处理不得分,未做好记录扣0.5分。 2 3 消毒剂未索证不得分, 抽10份住院分娩病志与新生儿登记簿及防保站相关资料核对，1例不合格扣0.5分，此项可得负分。 16 / 53
7、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。 8、临时性工作 9、保持工作室内的卫生清洁 10、严格执行单位的各项规章制度 创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。 年内创业务收入：1万元
5 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 5 5 5 2 5 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 ，卫生不合格，一次扣2分。 违反一项，每次扣2分 科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分 每降10%扣1分
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林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
林西县妇幼保健所：
B超、心电室：
2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（B超）
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检查结果 检 查 内 容 1、电源稳定、保护地线可靠，设备完好、干净无尘。 2、建立完整的设备技术档案、维护制度和防护措施。 3、操作规程和检查登记簿健全，并及时填写检查记录，保证无遗漏。 4、检查前认真审阅申请单，临床症状和体征填写不全的要退回，防止差错和遗漏。B超检查阳性率大于20%。 5、检查过程中严格遵循操作规程，当时出具报告单，内容详实、准确，并保留复写存根或复印备查，坚决杜绝出具虚假报告、虚假医疗证明等违法行为的发生。 6、严禁做胎儿性别鉴定。 8、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。开展新技术项目，掌握目前该领域的工作动态。 9、临时性工作 10、保持工作室内的卫生清洁 11、严格执行单位的各项规章制度 年内创业务收入：3.5万元 5 5 5 5 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 ，卫生不合格，一次扣2分。 违反一项，每次扣2分 每降10%扣1分 10 5 做不到不得分。 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 20 分值 100 10 10 10 10 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 查现场，做得不好扣1分。 查资料，无设备档案不得分，无维护制度和防护措施不得分。 查资料，无登记簿不得分，无检查记录扣1分。 无申请单扣1分，登记簿内容填写不全扣1分，阳性率低于20%扣1分。 无报告单存单扣2分/人. 19 / 53
创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。
5 科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分
林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
林西县妇幼保健所：
药房：
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2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（药房）
检查结果 检 查 内 容 药房： 1、严格执行药房管理制度、假劣药品处理报告制度、过期失效药品处理制度、药品出入库登记、审核、建账制度 2、药品按作用分类定位摆放，签、药相符，西成药有标签，中药不串斗，无过期失效药品。 3、保证急危重病抢救药品的品种和数量，毒、麻、限、剧、精神药品管理做到“五专”（专人、专账、专处方、专册、专柜加锁）。 4、配药时严格执行查对和调剂员、划价员签字制度，对不合格处方要拒配，做到划价、称量准却无误，投药准确率达到100%。 5、处方按时装订、存放，妥善保管（普通处方一年，剧毒处方两年，麻醉药品处方三年）。 6、药房中西药分开放置，中药饮片分类放置；无过期中成药，饮片干净无土。
分值 100 10 10 10 10 5 10 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 查资料，缺一项制度扣1分，执行不好扣2分。 看现场，无分类摆放扣1分，签、药不符扣1分，有过期药品扣2分。 查毒、麻药品“五专”管理情况，一项做的不好扣1分，抢救药品的品种和数量不全扣2分。 查处方5枚，现场检查调剂员划价、投药准确率情况，每1枚不准确扣1分。 查处方保存情况，按要求保存，做的不好扣2分。 实地查看药房。中西药未分开放置扣2分；发现有过期中成药不得分，饮片达不到干净无土扣5分。 21 / 53
药库： 7、药库内温度适宜，通风良好，有保护措施，并保证药库安全。 8、药品按药物作用分类离开地面摆放，每药有标签，签药相符，中药每药一柜（袋），药签相符，做到无土、无虫、无霉变、无鼠害、无过期药品。 9、严格遵守药品采购，供应制度，按计划采购，帐物相符，保证临床用药所需，根据药品过期警示牌提示，做到早进早出，防止过期失效；严格执行药品报损失效报告制度，药库不准存有过期失效药品。 10、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。 11、临时性工作 12、保持工作室内的卫生清洁 13、严格执行单位的各项规章制度 创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。 年内创业务收入：28万元 5 5 通风不好扣1分，无保护措施扣1分。 无分类离地摆放扣1分，签、药不符扣1分，中药有土、虫、霉变扣2分。 5 查现场，无药品报损失效报告制度扣1分，查药品帐，帐物不符扣1分，存在过期药品扣2分。 5 5 5 5 5 5 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 ，卫生不合格，一次扣2分。 违反一项，每次扣2分 科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分 每降10%扣1分
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林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
林西县妇幼保健所：
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预防保健科：
2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（预防保健科）
检查结果 检 查 内 容 传染病消毒管理及易感科室管理： 1、基本情况： 1.1基本资料：有相关组织、有计划、有总结、有制度、有组织、有工作记录、资料管理规范划、档案化 1.2消毒监测文书：有疾控中心对其进行消毒监测的文书、报告单 1.3对消毒剂要索证 3 分值 200 10 3 4 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 缺一项扣0.2分 缺一项扣0.2分 消毒剂未索证不得分, 24 / 53
2、保健管理：有自查计划、记录、并定期通报，每月对科室自查一次、有记录，对存在的问题提出改进意见，每季做一小结。 3、消毒工作现场检查： 抽查门诊注射室、供应室、化验室、分娩室、手术室等（注：抽查2个以上科室，取平均分），要求：需要空气消毒的科室紫外线灯数应达到1.5w/m3 执行“五个一”消毒制度 进入人体组织的器械用对HBsAg有灭活的消毒液，使用浓度达到要求，使用记录规范，供应室记录规范，有自身质控手段 10 10 一项达不到要求扣0.5分 达不到要求扣0.5分.紫外线消毒记录不规范扣0.5分 达不到要求扣0.5分 一项不合格扣0.2分 一项不合格扣0.5分 4、疫情管理措施： 4.1健全疫情自查与奖惩措施；2）对新进医生和实习生进行传染病报告培训；3）门诊日志、住院登记及化验登记的管理；定期抽查并通报 4.2、疫情自查与奖惩记录： 有检查记录（包括本院领导自查和上级检查）和处理结果 4.3、负责所内传染病人的网报工作，做到上报及时准确。 10 3 不全扣0.5分；没有不得分 不全扣0.5分；没有不得分 漏报一人扣2分，迟报一人扣1分，不准确一人扣0.5分。 3 4 5、门诊登记： 5.1基本项目：所有科室门诊日志至少要包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容；所有科室门25 / 53
10 2 诊传染病登记簿内容应比门诊日志多报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应加家长姓名一项。 基本项目：1）所有科室两种表格均有且项目齐全；2）其中任一科室任一表格缺乏或表格项目不全扣0.5分;3) 任一科室两种表格均无或均存在项目不全不得分。 5.2门诊日志登记的传染病以及传染病登记簿记录要求各项须填写完整。各科室发现并上报的传染病病例，及时上报县疾控中心。 5 登记情况不全一例扣0.5分，漏报一例扣3分，迟报一例扣2分。 5.3基数符合情况：根据各科室门诊的挂号数，判断门诊日志数是否完整 5.4所内各科室所使用的一次性医疗用品，消毒用品有登记。 6、住院登记： 6.1基本项目：所有科室住院登记至少要包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断九项基本内容；所有科室住院传染病登记簿内容应比住院登记多报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应加家长姓名一项。 1 2 10 3 基数符合情况不全每差一例扣0.5分 无登记不得分，登记不全每一种扣0.2分 基本项目：1）所有科室两种表格均有且项目齐全；2）其中任一科室任一表格缺乏或表格项目不全扣0.5分;3) 任一科室两种表格均无或均存在项目不全不得分。 6.2登记请况：病房住院登记的传染病以及传染病登记簿记录要求各项须填写完整，在此基础上对住院登记的非传染病记录要求至少包括姓名、性别、年龄、病名和就诊日期. 6.3基数符合情况：根据各科的病床数和平均住院天数等，判断住院登记数是否完整。 4 登记情况不全一例扣0.5分 3 26 / 53
不全一例扣0.5分； 7、在传染病流行期，按要求建立预检和分诊，做好相关登记：以文件为准 8、有病例转诊工作流程：以文件为准 9、医生填写报告卡片的保存： 过去3年中医生填写及传染病报告卡及记录的纸质资料应保存完整，符合档案管理要求。 10、漏报调查：以实际调查结果为准 11、消毒供应室卫生要求： 11.1选址：供应室周围及室内环境清洁，无污染源。有必备消毒设施、设备并处于良性运行状态。 11.2供应室分污染区、清洁区、无菌区，布局及流程合理，物品运行路线采取强制通行方式，不准逆行。 11.3供应室内清洁与污染物品，消毒与未消毒物品必须严格分开放置，有明显标志，设发物和收物两个窗口。 11.4清洁区和无菌区应有空气消毒设备；紫外线灯安装数量≥1.5W/m3。 11.5各种记录完整、真实、有效。 11.6有质控措施并有自行监测记录。 12、检验室： 12.1工作人员须穿工作服，戴工作帽。必要时要穿隔离衣。 2 3 15 3 3 3 2 5 15 2 不合格不得分 选址：供应室周围及室内环境不清洁、有污染源或未形成相对独立区域不得分。无必备消毒设施、设备不得分，不能运行扣0.5分。 供应室未分污染区、清洁区、无菌区不得分，物品运行路线未采取强制通行方式不得分。 供应室内清洁与污染物品，消毒与未消毒物品未严格分开放置不得分，无明显标志扣0.5分，未设发物和收物两个窗口不得分。 清洁区和无菌区无空气消毒设备不得分，紫外线灯安装数量小于1.5W/ m3扣2分。 各种记录不完整、不真实有效扣0.2分/项。 无质控措施或自行监测记录不得分。 工作人员未穿工作服，戴工作帽。必要时未穿隔离衣扣0.2分/项。 5 5 不全一例扣0.2分；没有不得分 5 无不得分、不全扣0.2分 无不得分、不全扣0.2分 27 / 53
12.2常规、生化检验分开进行。检验试剂无过期。 4 常规、生化检验未分开扣2分。有过期检验试剂14分。 未使用合格的一次性检验用品，用后未进行无害化处理或消 12.3使用合格的一次性检验用品，无菌物品如棉签、纱布用其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时，使用后的废弃物品，应进行无害化处理，不得随意丢弃。 12.4保持室内清洁卫生，有空气消毒设备；紫外线灯安装数量≥1.5W/m3。 13.化验登记： 13.1基本项目包括姓名、检验方法、检验结果、检验日期等4个项目。 13.2：登记内容至少包括姓名、检验方法、检验结果、检验日期等，登记完整，随机翻阅门诊、住院部化验登记，查看登记是否完整。 14、口腔科： 14.1对消毒剂要索证,设器械清洗消毒室。 14.2保持室内清洗每天结束后应进行消毒处理。 14.3对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子、必要时戴防护镜。 14.4器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行。 14.5凡接触病人伤口血液的器械（如手机、车针、扩大针、拨牙钳子、挺子、凿子等口腔诊疗器械）必须进行消毒灭菌。 5 2 3 10 1 1 1 1 1 5 毒液浓度达到标准各扣1分每项。无菌物品如棉签、纱布及其容器未在有效期同使用不得分，开启后使用时间超过24小时扣1分，使用后的废弃物品，未及时进行无害化处理扣1分，随意丢废弃物扣1分。 3 无空气消毒设备不得分，紫外线灯安装数量不足1.5W/m3扣2分, 室内不清洁扣1分。 不全扣0.5分 不全扣0.5分 消毒剂未索证不得分,无器械清洗消毒室0.5分。 室内未清洗,每天结束后未进行消毒处理扣0.5分/项。 对每位病人操作前后未洗手扣0.2分，操作时未戴口罩、帽子、必要时未戴防护镜扣0.2分。 器械消毒灭菌未按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行不得分。 凡接确病人伤口血液的器械（如手机、车针、扩大针、拨牙钳子、挺子、凿子等口腔诊疗器械），每人用后未灭菌不得分，常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后未消毒不得分。 28 / 53
14.6口腔科应配备对口腔诊疗器械的消毒设备，且能正常使用。 14.7对用后的一次性口腔器械盒按要求进行处理。 14.8麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。 14.9修复技工的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效消毒方法进行消毒。 14.10各种记录门诊日志、紫外线消毒记录、消毒液更换记录、一次性医疗废弃物收集记录等准确、完整。 15、手术室： 15.1布局及流程合理，室内清洁卫生，配备20种以上抢救药品。 15.2手术器械严格按“两步”消毒法做到一用一灭菌,消毒剂要索证。 15.3严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。 15.4有空气消毒设置，处于正常运转状态，各种记录齐全、真实、有效。 1 1 1 1 1 20 5 5 5 5 医院口腔科未配备对口腔诊疗器械的消毒设备或正常使用不得分。 对用后一次性口腔器械盒未消毒毁形或无害化处理不得分。 麻药未注明启用日期与时间，启封后使用时间超过24小时不得分。 修复技工的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体未使用中效消毒方法进行消毒不得分。 各种记录不准确和完整扣0.2分。 布局及流程不合理扣0.2分，室内不清洁卫生扣1分，未配备20种以上抢救药品扣1分。 手术器械未严格按“两步”消毒法做到一用一灭菌不得分,消毒剂未索证不得分。 未严格执行卫生消毒制度不得分，未湿式清洁扣1分，每周无固定卫生日扣1分。 无空气消毒设置或未处于正常运转状态不得分；紫外线灯安装数量不足1.5W/m3扣2分.各种记录不齐全、不真实、无效扣0.5分/项。 16、治疗室、处置室、注射室： 16.1室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识明显，无菌物品要按灭菌日期依次放入无菌柜内，无过期灭菌包。 16.2无菌物品必须一人一用一灭菌。 20 2 室内布局不合理，清洁区、污染区分区不明确不得分，无标识扣0.2分，无菌物品未按灭菌日期依次放入无菌柜内或超过灭菌期扣0.2分/项。 3 无菌物品未做到一人一用一灭菌不得分。 29 / 53
16.3抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不能使用。启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。 16.4使用的一次性医疗用品要索证,要做好登记。 16.5消毒液浓度达到要求。 16.6各种记录齐全、真实、有效。 17、产房、母婴室、新生儿病房。 17.1产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。 17.2布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域标志明确，无菌区设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间，清洁区内设置刷手区、待产区、隔离待产室、器械室。 17.3所使用的消毒剂须索证，并有登记。 17.4各种记录齐全、真实、有效。 17.5有对一次性医疗用品用后的消毒设施和无害化处理设施,并做好记录。 18、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。 19、临时性工作 4 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体未注明时间或超过2小时仍使用扣0.2分/项。启封抽吸的各种溶媒超过24小时扣1分。 3 5 3 15 2 5 使用的一次性医疗用品未索证不得分,未登记扣0.5分/种。 消毒液浓度达到要求不得分。 各种记录不全、不真实、无效扣0.2分/项。 产房周围环境不清洁、有污染源扣0.2分/项，未与母婴室和新生儿室相邻近并相对独立扣0.2分/项。 布局不合理、未划分无菌区、清洁区、污染区不得分，区域标志不明确扣1分。 3 3 2 未索证不得分，有未登记扣0.5分。 各种记录不齐全扣0.2分、不真实有效扣0.5分。 未对一次性医疗用品用后消毒和无害化处理不得分,未做好记录扣0.5分。 5 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 5 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 30 / 53 20、严格执行单位的各项规章制度 21.创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。 5 5 违反一项，每次扣2分 科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分
林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
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责 任 书
林西县妇幼保健所：
医务科：
2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（医务科）
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检查结果 检 查 内 容 1、产科建设及农村孕产妇住院分娩补助：按执业许可监督各科室开展工作 2、严格执行《林西县农村孕产妇住院分娩补助实施细则（试行）》，做到审核严格，免费住院分娩卡填写齐全、移送及时，报销手续齐全、真实，数据报送及时、准确。完成“实施细则”规定职责。 分值 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 100 10 10 发现科室有超执业行为，一次扣10分 审核不严格每人次扣10分；免费住院分娩卡填写不齐全、移送不及时每次扣10分；报销手续不齐全、不真实，每人次扣10分；数据报送不及时、准确每次扣5分。以上问题每年出现两次将取消执行农村孕产妇住院分娩补助资格。未按“实施细则”规定完成相应职责，扣10分。 3、建立通畅的绿色通道与转诊流程，掌握转诊指征，需转诊者能及时转诊。加强高危产妇及高危新生儿的管理： 5 及时填写高危产妇的有关资料，高危新生儿登记簿，对需转诊到县级医院的高危产妇应护送，少护送1例扣5分，没护送、途中发生异常的本项不得分，造成严重后果的交有关部门追究其刑事责任（产妇及家属不配合原因除外）。 4、开展中医诊疗科目医院应具备中医执业医师，制定中医管理办法。 5、严格执行单位的各项规章制度，每月对各科室进行一次考核，考核内容：学习质量、制度执行、处方、病历书写质量等，并通报发现的问题。 6、业务学习要求: 5 查医疗机构执业许可证及在岗人员资质。不具备不得分。 每少一项扣0.2分，每少一次检查，扣0.5分，检查记录不合 10 格，一处扣0.2分 10 33 / 53
6.1、积极参加上级卫生行政部门组织的继续医学教育活动；采取自学和集中培训学习相结合的方式，积极开展基础知识、基础技能、基本操作培训；每月至少组织职工2次以上的学习和培训。 6.2、鼓励职工参加学历及执业资格教育，并有相关支持措施；根据本所发展规划及业务发展需要，每年组织相关科室人员外出进修学习，更新知识培训率35%以上，并有相关支持措施。 7.、社会动员活动：定期对孕产妇进行孕期保健、安全分娩母乳喂养等知识宣传教育，广泛宣传住院分娩的好处，动员住院分娩。因地5 查资料，继续医学教育对象达标率≥95%。继续医学教育学分合格率≥95，无参加继教花名册扣2分，无三基三严培训记录扣5分，无个人学习笔记扣2分。 查资料，无外出学习人员扣2分，更新知识培训达不到要求 5 每降1%扣1分，无相关支持措施扣3分。 查资料，未开展此项活动不得分。开展不到位扣3分。 15 制宜制作宣传画、宣传条幅、宣传单，利用广播、电视等宣传工具，使群众了解妇幼卫生知识，提高知晓率。 8、按所内有关要求，做好保健人员的业务及法律法规培训，有更新5 知识学习。做好笔记，考试达85分以上。 9、人员资质： 9.1、有健全的卫生技术人员档案。 20 10 2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 每缺1份卫生技术人员档案，扣1分。 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣 34 / 53
9.2、所有医技岗位人员持证上岗。 9.3、从事临床诊疗、护理活动的人员必须具备相应的执业资格 10、临时性工作 11.创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。 5 5 5 每发现1人无证上岗扣2分。 每发现1例无资质人员执业扣2分。（可扣负分） 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分 科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。无标识扣0.5分， 5 未做到告知一次扣0.5分 20、门诊中草药费补偿情况 20.1、合理治疗：严格按《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗药品目录》合理使用中药饮片，不得随意放宽用药指征，加大用药剂量，确保用药安全。
未合理用药，一例扣5分。
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林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
林西县妇幼保健所：
检验室：
2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（检验室）
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检查结果 检 查 内 容 1、电源稳定、保护地线可靠，设备完好、干净无尘。 2、建立完整的设备技术档案、维护制度和防护措施。 3、操作规程和检查登记簿健全，并及时填写检查记录，保证无遗漏。 4、工作人员须穿工作服，戴工作帽。必要时要穿隔离衣。 5、常规、生化检验分开进行。检验试剂无过期。对邻近过期的试剂提前提出警示，报告有关人员。 6使用合格的一次性检验用品，无菌物品如棉签、纱布用其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时，使用后的废弃物品，应进行无害化处理，不得随意丢弃。 10 未使用合格的一次性检验用品，用后未进行无害化处理或消毒液浓度达到标准各扣1分项。无菌物品如棉签、纱布及其容器未在有效期同使用不得分，开启后使用时间超过24小时扣1分，使用后的废弃物品，未及时进行无害化处理扣1分，随意丢废弃物扣1分。 7、对消毒剂要索证 8保持室内清洁卫生，有空气消毒设备；紫外线灯安装数量≥1.5W/m3。 9、血液管理要求： 9.1、严格执行《临床输血技术规范》和《内蒙古自治区临床用血规范》，杜绝非法采供血。 9.2、认真做好临床用血前申请、告知、知情同意书的签字和交叉配血等项工作。 5 查资料，无登记簿不得分，无用血申请单扣2分，无知情同意书和签字扣2分，无交叉配血扣2分。 37 / 53
10 5 5 5 消毒剂未索证不得分, 无空气消毒设备不得分，紫外线灯安装数量不足1.5W/m3扣2分, 室内不清洁扣1分。 查资料，有自采自供血现象不得分。 分值 100 5 5 10 5 5 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 查现场，做得不好扣1分。 查资料，无设备档案不得分，无维护制度和防护措施不得分。 查资料，无登记簿不得分，无检查记录扣1分。 工作人员未穿工作服，戴工作帽。必要时未穿隔离衣扣1分/项。 常规、生化检验未分开扣3分。有过期检验试剂扣4分。 10.出具检查报告及相关文件，内容详实、准确，并做好登记备查，坚决杜绝出具虚假报告、虚假医疗证明等违法行为的发生。 11、化验登记： 11.1基本项目：至少包括姓名、检验方法、检验结果、检验日期等4个项目。 11.2登记情况：登记内容至少包括姓名、检验方法、检验结果、检验日期等，可认为登记完整，随机翻阅门诊、住院部化验登记，查看登记是否完整。 11.3、传染病报告登记;检验出的传染病人做好登记，并报告首诊医生。 12、、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。开展新技术项目，熟练掌握传染病消毒管理要求的各项内容，熟练掌握各项操作常规，掌握目前该领域的工作动态。 13、临时性工作 14、严格执行单位的各项规章制度 15.年内创业务收入：7万元 16.创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。
5 10 2 2 6 5 发现一例虚假报告扣2分 不全扣0.5分；没有不得分 不全扣0.5分；未登记不得分 漏登一例扣2分，未报告一例扣5分。 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 5 5 5 5 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 违反一项，每次扣2分 每降10%扣1分 科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分
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林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
林西县妇幼保健所：
党务：
2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（党务）
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检查结果 检 查 内 容 党建及行风建设： 1、落实服务承诺制、公示制对服务内容、收费标准、办事程序进行公开承诺。 2、每半年开展一次行风满意度调查，满意达85%以上。 3、落实业务所长和业务科室主任“一岗双责制”坚持管行业，必须管行风，要明确责任，确定具体工作任务。 4、设立行风举报电话，由专人负责，对举报情况进行登记，并有调查、处理结果。 5 无电话不得分，未登记1次扣2分，无调查处理结果1例扣1分。 5、建立健全行风监督组织，聘请社会监督员，要有定期监督医德医风情况和其它问题监督检查笔录。 6、健全行风考核档案，并与工资奖金相联系。制定可操作考评细则 7、继续开展治理医药购销领域商业贿赂专项整治工作，搞好自查自纠工作,建立完善落实治理商业贿赂长效机制，包括医疗机构管理制度、所长问责制等。 8、落实政务、财务、所务公开制，每半年公开一次。 9、健全并落实民主集中制和三重一大决策制度。 10、党员管理、党费收缴和积极分子培养工作。 5 5 5 无制度不得分，落实不到位酌情扣3—5分。 无制度不得分，落实不到位酌情扣2—4分。 党员管理、党费收缴率达100%，要按季及时上缴。积极分子要有登记并有培养记录，每一项不合格扣1分。 40 / 53
10 5 5 未聘请扣2分，检查无记载不落实扣3分。 无方案不得分，未实施扣4分，按方案考评结果记分，每一项不合格扣1分。 在去年基础上，针对问题自查自纠，无自查和落实不得分，无长效机制扣3分。 5 10 每少开展一次扣1分，满意度低于85%一次扣1分。 未明确责任21分，每一人无具体工作任务扣1分。 100 10 不公示扣5分，违诺一项扣2分。 分值 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 11、年初有党建及纠风工作计划,年终有总结并有专兼职工作人员。 12、加大党员干部学习教育力度，全年组织党员学习不少于10次。 13、信息报送：每月至少上报县卫生局一期简报或工作信息。 14、医德医风：按要求建立和完善考评档案，档案管理要规范。考评结果进行公开并与晋职晋级、岗位聘用、评优评先、绩效考核挂钩。 15、临时性工作。 16.创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。
5 5 10 5 5 5 无计划扣2分,无总结扣2分,无专兼职工作人员扣1分。 抽查学习记录和笔记，每少一次扣0.5分。 每少一份扣1分，扣完为止。 无档案不得分，档案不规范扣2分。未公示扣2分，未挂钩扣3分。 临时性工作未及时完成1项扣1分。 发现室内吸烟一次扣0.2分，无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分
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林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
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林西县妇幼保健所：
眼科：
2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（眼科）
检查结果 检 查 内 容 分值 150 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 43 / 53 1、电源稳定、保护地线可靠，设备完好、干净无尘。 2、建立完整的设备技术档案、维护制度和防护措施。 3、操作规程和检查登记簿健全，并及时填写检查记录，保证无遗漏。 4.对消毒剂要索证 5、门诊质量要求 5.1、门诊实行首诊医师负责制。包括传染病人上报及传染病报告卡的填写、登记，做到及时、准确。 5.2、询问病史详细，体检认真，合理选择辅助检查，用药准确合理，无滥用抗生素现象，门诊入院诊断与出院诊断，符合率大于85%。 5.3、对急、危、重症病例及时转诊并做好记录。 5.4、出具医疗证明及相关文件，内容详实、准确，并保留复写存根或复印备查，坚决杜绝出具虚假报告、虚假医疗证明等违法行为的发生。 5.5、门诊医生每人一本门诊日志，登记齐全。 6、处方质量要求（门诊处方合格率大于98%） 符合《处方管理办法》要求。 7、病案质量要求（住院病历书写合格率大于95%） 5 5 5 5 10 3 2 查现场，做得不好扣1分。 查资料，无设备档案不得分，无维护制度和防护措施不得分。 查资料，无登记簿不得分，无检查记录扣1分。 无索证不得分 门诊未实行首诊医师负责制扣1分，漏报一例传染病人扣2分，迟报一例扣1分，不准确一例扣0.5分。 抽查相应科室的检查报告单，违反《抗菌药物临床应用指导原则》，发现一处扣1分，查资料，未建立药品用量动态监测扣1分，未建立超常预警制度扣1分。 1 2 查看资料，记录不全扣4分。 抽查5名医生出具的检查报告、医疗证明一项不合格扣2分，未保留存根或复印件扣1分，出具虚假证明扣5分。 2 10 10 查资料，门诊医生每缺一本日志扣1分，内容不全扣0.5分。 抽取处方50份，不符合“办法”要求，每项/次扣1分。 44 / 53
符合《病例书写规范》（2010年版）要求。
8、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。 9、临时性工作 10、卫生宣传：有计划、措施、公示栏、健康教育专栏，按时向卫生局上报信息，每月1篇。 11、健康教育：有固定的健康专栏，每月更换一次内容，有健康咨询门诊，并有记录。 12、社会动员活动：定期对孕产妇进行孕期保健、安全分娩母乳喂养等知识宣传教育，广泛宣传住院分娩的好处，动员住院分娩。因地制宜制作宣传画、宣传条幅、宣传单，利用广播、电视等宣传工具，使群众了解妇幼卫生知识，提高知晓率。 13、保持工作室内的卫生清洁 14、严格执行单位的各项规章制度 15.创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。 16.年度业务收入1.4万元 17.合作医疗： 17.1、证件查验：首诊医生在接诊参合患者时，首先要查验合作医疗证、户口本、身份证，看人证是否相符，姓名是否准确，并如实填写申报卡、核实卡。 抽取5本归档病历及5本运行病历（至少包括2本产科病历），不符合“规范”要求，每项/次扣1分（扣完为止） 5 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 5 5 5 10 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 查记录，无分管领导扣2分，无信息员扣2分，每缺一篇 信息扣2分。在林西时讯等县内外媒体刊登1篇奖励10分。 查资料，无宣传底稿每篇扣0.5分，无咨询门诊扣2分，无记录扣2分。 查资料，未开展此项活动不得分。开展不到位扣3分。 5 5 5 5 50 10 ，卫生不合格，一次扣2分。 违反一项，每次扣2分 发现室内吸烟一次扣0.5分，无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分 每降10%扣1分 不验证一例扣1分，因姓名不符给报销带来困难，此项不得分，造成经济损失个人承担。申报卡、核实卡填写不及时、不合格一例扣2分。 45 / 53
17.2、意外伤害首诊负责：患者入院时，由首诊医生负责询问致伤原因，如实填写外伤申报卡，交报销窗口登记，上报县合管办，并根据核查结果做相应处理。按月留存。 17.3、合理诊疗：执行基本诊疗目录，不故意放宽住院指征或故意延长住院时间，严格按相关要求使用合作医疗长期、临时医嘱本。 17.4、合理收费：执行自治区收费标准，无乱收费、分解收费、重复收费、自立项目收费、无医嘱服务的收费等。 17.5、合理检查：无过度检查、搭车检查现象，检查项目须在医嘱及病程记录中体现，检查报告单附在病历里。 17.6、合理用药：严格按《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗药品目录》合理使用药品，使用目录内药品比例不低于95%。 17.7、病历：参合住院患者均有内容完整的合格病历，并按相关要求及时书写、存档病历。
10 首诊医生隐瞒真相，此项不得分。造成经济损失，由首诊医生个人负责。 6 6 6 6 6 诊疗不合理一例扣1分，未使用合作医疗长期、临时医嘱本此项不得分。 收费不合理不得分。 检查不合理一例扣2分。 用药不合理一例扣2分。 无病历不得分，病历书写不及时一例扣2分。
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林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
林西县妇幼保健所：
口腔科：
2010年3月
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林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（口腔科）
检查结果 检 查 内 容 1、电源稳定、保护地线可靠，设备完好、干净无尘。 2、建立完整的设备技术档案、维护制度和防护措施。 3、操作规程和检查登记簿健全，并及时填写检查记录，保证无遗漏。 4对消毒剂要索证,设器械清洗消毒室。 5、保持室内清洗每天结束后应进行消毒处理。 6、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子、必要时戴防护镜。 7、器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行。 8、凡接触病人伤口血液的器械（如手机、车针、扩大针、拨牙钳子、挺子、凿子等口腔诊疗器械）必须进行消毒灭菌。 9、口腔科应配备对口腔诊疗器械的消毒设备，且能正常使用。 10、对用后的一次性口腔器械盒按要求进行处理。 2 2 3 3 分值 100 10 10 10 25 3 3 3 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 查现场，做得不好扣1分。 查资料，无设备档案不得分，无维护制度和防护措施不得分。 查资料，无登记簿不得分，无检查记录扣1分。 消毒剂未索证不得分,无器械清洗消毒室扣1分。 室内未清洗,每天结束后未进行消毒处理扣1分/项。 对每位病人操作前后未洗手扣0.5分，操作时未戴口罩、帽子、必要时未戴防护镜扣0.5分。 器械消毒灭菌未按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行不得分。 凡接确病人伤口血液的器械（如手机、车针、扩大针、拨牙钳子、挺子、凿子等口腔诊疗器械），每人用后未灭菌不得分，常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后未消毒不得分。 医院口腔科未配备对口腔诊疗器械的消毒设备或正常使用不得分。 对用后一次性口腔器械盒未消毒毁形或无害化处理不得分。 48 / 53
11、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。 12、修复技工的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效消毒 方法进行消毒。 13、各种记录准确、完整。 14、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。 15、临时性工作 16、严格执行单位的各项规章制度 创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。
2 2 2 5 麻药未注明启用日期与时间，启封后使用时间超过24小时不得分。 修复技工的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体未使用中效消毒方法进行消毒不得分。 各种记录不准确和完整扣1分。 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 5 5 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 违反一项，每次扣2分 无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分 49 / 53
林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理
责 任 书
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林西县妇幼保健所：
财会室：
2010年3月
林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（财会室）
分值检 查 内 容 150 检 查 和 评 分 方 法 扣分 得分 检查结果 51 / 53
1、财务管理：严格执行财务制度，认真统计各项收入支出情况季报表及时，日清月结，财务档案管理规范，禁止白条及领导未签字单据入账。妇幼项目款管理规范。 2、现金管理：及时收取收款室现金，及时上交财政局，严禁私自挪用、占用。 3、收款员严格执行财务制度，按标准收费，严禁私收、漏收，严禁私自使用，坚持每日一清。 4、负责水、电表抄字、水电费收缴、罚没款等的收取。 5、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。做好笔记，考试达85分以上。 6、严格执行单位的各项规章制度 7、临时性工作 8、创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。 9、合作医疗： 9.1、组织建设：建立健全合作医疗工作领导组织并公示上墙，有一名领导分管此项工作，报销窗口设一名兼职人员，熟练掌握相关业务。 9.2、制度建设：有合作医疗就诊、检查、用药、收费等各项管理制度并公示上墙。合作医疗工作年初有计划，年末有总结，并于相关科室工作人员签订管理责任状。 9.3、合作医疗相关政策培训：每季开展一次合作医疗政策业务培训，做到有教案、试卷、笔记，考试成绩在85分以上达80%以上。 20 帐物相符，支出合理，每项不合格扣1分。项目款未专帐管理，扣5分。 20 20 15 5 5 5 5 50 5 5 未及时收取，一次扣3分，出现丢失责任自负，私自使用，此项不得分。 未按标准收费，一次扣2分，私收、漏收、私自使用，此项不得分。 帐物相符，支出合理，每项不合格扣1分。 学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。 违反一项，每次扣2分 查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。 发现室内吸烟一次扣0.2分，无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分 未公示上墙扣2分。窗口人员业务不熟练扣3分。 每少一项制度扣1分，未公示上墙扣2分，无计划扣2分，无总结扣2分。 考试成绩在85分以上达不到80%以上每下降1%扣1分。培训资料不全，一次扣2分。 5 52 / 53
9.4、住院申报：患者入院3日内必须到报销窗口申报，并在24小时内由工作人员以电子表格形式通过飞鸽上传至县合管办，每月整理打印上报，并同查房记录一并存档。 9.5、表薄卡册使用：定期按要求报送、接受相关资料，正确填写表薄卡册，填写清晰、准确，严禁漏项。 9.6、签字：住院补偿结算凭单、处方、合作医疗证、登记卡等要有患者本人或家属签字。 9.7、报销期限：参合病人出院7日内由报销窗口报销，自病人结算之日起3日内必须上传至县合管办，填写结算上报审核表，并按月留存。 9.8、报销结算：补偿及时，数据录入准确，无积压超报现象。 9.9、查房:严格执行住院患者查房制度，认真查验参合病人身份，及时填写查房记录，并按月上报，统一存档。 9.10、财务工作：无贪污、挪用、虚报、冒领合作医疗基金现象；无涂改、伪造、编造或销毁有关处方、收据、帐册等现象；报销窗口的医药费收取与补偿采取收支两条线；家庭账户必须做到日清月结，大病统筹账户必须做到月结，并及时进行记账装订。 9.11、公示：每日对出院病人及时进行公示，公示要达七日以上，并将公示表存档。 9.12、合理补偿：每月按相关要求将住院补偿资料统一编号存档； 9.13、合理补偿：严格执行门诊中草药补偿有关规定，按要求存档相关资料。
5 每少申报上传一例扣2分，存档不全少一例扣2分。 5 5 3 未按要求报送一次扣2分，填写不合格每页扣1分。 无签字一例扣1分。 结算上报审核表未按月上报，一例扣1分，存档漏存一例扣1分，超期限此项不得分，造成经济损失，个人承担。 不符合规定，一例扣2分。 查房次数不符合规定，一例扣1分，未认真查房造成冒名顶替、未按月上报、统一存档此项不得分。 违反任意一项扣2分。 2 5 4 2 2 2 未公示不得分，公示底稿不全，少一例扣1分。 资料不全一例扣1分。 一例未按规定补偿扣1分。 53 / 53
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