龙源电力集团股份有限公司
风电场监理表式
河南卓越工程管理有限公司 二O一二年五月一日
编制与使用说明
1、编制说明：
为了规范工程建设管理表式的填写，明确各部分的填写内容，实现工程建设管理表式填写的规范、标准和统一。为了规范监理行为，规范统一监理记录表式，满足国家、行业有关规定的要求，龙源集团公司制定了适合于本公司风力发电场工程设计、施工阶段监理表式。本表式主要参考了《国家电网公司变电站工程建设监理工作表式（2007版）》、《建设工程监理规范》（GB50319－2012）监理表式、《电力建设工程监理规范》（DL/T 5434－2009）、《建设工程文件归档整理规范》（GB/T 50328－2001），并结合我公司管理经验，增加了部分表式。
本监理表式共分三大类，即：A类表（施工承包单位用表）、B类表（监理单位用表）、C类表（设计单位用表）、D类表（各方通用表格）。
2、使用说明：
1）工程名称：表内“工程名称”填写整个工程的名称。以上均以施工图设计文件名为准。 2）项目部（施工、监理）名称以项目部公章为准，表式要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部章。
3）用表单位填写内容部分采用打印方式，项目监理机构审查意见、建设管理单位审查意见采用手写方式。打印用纸采用70克以上无酸纸制作标准A4打印纸，打印要用激光打印机（不可使用普通色带打印机或喷墨打印机），提出的资料不许有打印机道子和不清楚等缺陷，要清晰洁净。书写要用黑色碳素笔，字迹工整，图样清晰。所有典型表式必须是印制，不能复印。并手写签署姓名、日期，加盖项目监理机构章。
4）所有姓名、日期的签署采用手写方式；
5）项目监理机构审查意见如果在栏内写不下，可附页，并注明“具体意见附后”字样，附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期、加盖项目监理机构章；
6）一式多份文件应全部为原件归档，文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求尽量在开工前确定，移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保管。
7）典型表式不得有涂改，空白处均填“/”，日期填写必须签全日期，即年、月、日如2010.04.01。
8）监理工作表式表号、编号填写格式要求： （1）表号由三部分组成：
龙源风电－××（表类代号）－××（流水号）
表类编号 A、B、C流水号为两位阿拉伯数字，如01。
已确定的表式，按规定的表号，不得变更。在使用过程中需要增加表式时，如果在同一类表中增加，则表类代号不变，流水号往上增加；如果增加表类，则表类代号中的编号往上增加，流水号重编。
（2) 表式编号分两部分填写：
（专业代号）－×××（流水号）
专业代号由两个大写拼音字母表示，见下表： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 工程专业 (部门专业)代号 DL ST FT JD DZ TS SD SL JX JL SJ 所属专业 场内交通 升压站土建 风力发电机组土建 接地网 风机吊装 风机调试 升压站电气 送电线路 集电线路 监理单位 设计单位 备注 如果是两单位施工，两个施工单位编号按标段填写写DL01、DL02 同上ST01T、ST02 同上FT01、FT02、FT03 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 流水号用来区分同一种表式，统一用三位数字填写，按形成的先后顺序编号，第一份为 001，第二份为 002，……。
目 录
一、A类表表式(承包单位用表) ................................................................................................................ 1
1、工程开工报审表 ..................................................................................................................... 2 2、工程复工申请表 ..................................................................................................................... 3 3、工程暂停施工申请表 ............................................................................................................. 4 4、承包单位资质报审表 ............................................................................................................. 5 5、分包单位资质报审表 ............................................................................................................. 6 6、主要材料/构配件/设备供应商资质报审表 ........................................................................... 7 7、试验(检测)单位资质报审表 .................................................................................................. 8 8、施工人员资质报审表 ............................................................................................................. 9 9、项目管理实施规划报审表 ................................................................................................... 10 10、管理体系报审表 ................................................................................................................. 11 11、安全文明施工策划报审表 ................................................................................................. 12 12、工程施工创优实施细则报审表 ......................................................................................... 13 13、应急预案报审表 ................................................................................................................. 14 14、工程质量验收及评定项目划分报审表 ............................................ 错误！未定义书签。 15、施工技术文件报审表 ........................................................................ 错误！未定义书签。 16、特殊施工技术方案(措施)报审表 ...................................................................................... 17 17、施工(调试)进度计划/调整计划报审表 ............................................................................. 19 18、主要施工机械/工器具/安全用具报审表 ........................................................................... 21 19、测量计量器具/试验设备检验报审表 ................................................................................ 22 20、大中型施工机械进场/出场申报表 .................................................................................... 23 21、起重机/起重船舶拆装报审表 ............................................................................................ 24 22、起重机/起重船舶验收核查表 ............................................................................................ 25 23、工程材料/构配件/设备进场报审表 ................................................................................... 26 24、主要设备开箱申请表 ......................................................................................................... 27 25、设备/材料/构配件缺陷通知单 ........................................................................................... 28 26、设备/材料缺陷处理报验表 ............................................................................................................. 29 27、工程变更申请表 ................................................................................................................. 30 28、工程临时/最终延期申请表 ................................................................................................ 31
29、工程预付款支付申请表 ..................................................................................................... 32 30、安全防护/文明施工措施费用支付申请表 ........................................................................ 33 31、工程进度款支付申请表 ..................................................................................................... 34 32、工程项目及工程量签证报审表 ......................................................................................... 35 33、费用索赔申请表 ................................................................................................................. 36 34、定位/线路复测/控制网测量报审表 ................................................................................... 37 35、道路/施工放线报验申请表 ................................................................................................ 38 36、混凝土浇筑申请单(批准后为浇筑令) .............................................................................. 39 37、试品/试件试验报告报验表 ................................................................................................ 40 38、调试报告报审表 ................................................................................................................. 41 39、设计变更执行报验表 ......................................................................................................... 42 40、工程质量中间验收申请表 ................................................................................................. 43 41、中间交付验收交接表 ......................................................................................................... 44 42、检验批工程质量验收申请表 ............................................................................................. 45 43、分项工程质量验收申请表 ................................................................................................. 46 44、分部(子分部)工程质量验收申请表 .................................................................................. 47 45、单位(子单位)工程质量报审表 .......................................................................................... 48 46、单位工程竣工初步验收申请表 ......................................................................................... 49 47、单位工程竣工验收申请表 ................................................................................................. 50 48、监理工程师通知回复单 ..................................................................................................... 51 49、报审表 ................................................................................................................................. 52 50、设备(系统)代保管协议书 .................................................................................................. 53 51、工程安全/质量事故报告表 ................................................................................................ 54 52、工程安全/质量事故处理方案报审表 ................................................................................ 55 53、工程安全/质量事故处理结果报验表 ................................................................................ 56 二、B类表表式(监理单位用表) .................................................................................................................... 57
1、监理工程师通知单 ............................................................................................................... 58 2、工程暂停令 ........................................................................................................................... 59 3、监理工作联系单 ................................................................................................................... 60 4、工程临时/最终延期审批表 .................................................................................................. 61 5、工程进度一级网络计划报审表 ........................................................................................... 62
6、设计文件图纸会检意见 ....................................................................................................... 63 7、监理文件报审表 ................................................................................................................................... 64 8、监理交底记录 ....................................................................................................................... 65 9、监理安全质量交底记录 ....................................................................................................... 66 10、工程监理费付款报审表 ................................................................................................................... 67 11、会 议 纪 要 ............................................................................................. 错误！未定义书签。 12、会 议 签 到 表 ................................................................................ 错误！未定义书签。 13、监理月报、监理周报 ........................................................................ 错误！未定义书签。 14、监理月报、监理周报 ........................................................................ 错误！未定义书签。 15、监理工作日记 .................................................................................... 错误！未定义书签。 16、监理工作日记 .................................................................................... 错误！未定义书签。 17、旁站监理记录 ..................................................................................................................... 68 18、平行检验记录 ..................................................................................................................... 69 三、C类表表式(设计单位用表) .................................................................................................................... 70
1、工程项目设计计划报审表 ................................................................................................... 70 2、施工图交付进度计划报审表 ............................................................................................... 71 3、工程项目设计图纸报检表 ................................................................................................... 72 4、设计变更通知单报检表 ....................................................................................................... 73 5、设计修改通知单报审表 ....................................................................................................... 74 6、设计变更通知单汇总报检表 ............................................................................................... 76 四、各单位通用表式 ......................................................................................................... 错误！未定义书签。
1、工作联系单 ........................................................................................................................... 77
A类表表式(承包单位用表)
工程开工报审表
表号：LYFD-A1-01
项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目（风电道路二标） 编号： DL02-001 致： 河南卓越工程有限公司康家会 项目监理部： 我方（道路二标）承担的 龙源静乐康家会150MW风电项目工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 2012 年 9 月 10 日开工，请审批。下列准备工作已完成： 项目管理实施规划(项目管理实施规划（施工组织设计）)已审批； 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格； 质量验收及评定项目划分表已经审批； 试验(检测)单位资质已审核通过； 施工图会检已进行； 施工技术交底已进行； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位； 特殊工种作业人员能满足施工需要； 物资、材料准备能满足连续施工的需要。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1份，承包单位存 份。
工程复工申请表
表号：LYFD-A1-02 项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目（风电道路二标） 编号：DL02- 致：河南卓越工程有限公司康家会 项目监理部： 根据 号工程暂停令的要求，我单位对暂停令指出的 工程停工因素进行了全面清理，目前停工因素已经全部消除，满足了复工条件。 特申请于 年 月 日复工，请审批。 附件：1、复工报告 页； 2、证明文件 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
工程暂停施工申请表
表号：LYFD-A1-03 项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目（风电道路二标） 编号：DL02- 致：河南卓越工程有限公司康家会 项目监理部： 由于 气温降低、年关将至等因素的影响，我单位申请自 2013 年 12 月 20日起，暂停现场 道路 部分的施工作业工作。现报上暂停施工的情况说明(含停工期间的现场看护措施及复工的准备工作)，请予审批。 附件：1、暂停施工的情况说明 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期：
项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
承包单位资质报审表
表号：LYFD-A2-01 项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目（风电道路二标） 编号：DL02-002 致 河南卓越工程有限公司康家会 项目监理部： 现报上我公司有关企业资质的证明文件，下列资料将用于 道路二标 工程的施工，请审批。 附件：1、营业执照 1 页； 2、资质等级证书 1 页； 3、安全生产许可证 1 页； 4、管理体系认证证书 1 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
分包单位资质报审表
表号：LYFD-A2-02
项目名称： 编号： 致： 项目监理部 经考察，我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附件： 1、分包单位资质材料 页； 2、分包单位业绩资料 页； 3、拟分包合同 页； 4、分包单位专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证 页。 分包工程占全部 分包工程名称(部位) 分包性质 工程数量 拟分包工程合同额 工程比例 合 计 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位批准意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
主要材料/构配件/设备供应商资质报审表
表号：LYFD-A2-03 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 经我公司审查， （申报的全部厂家名称以顿号分开）生产的 ，符合国家标准和技术规范以及本工程设计文件的要求，拟在本工程中采用，现报上上述企业的有关资料，请审批。 附件：1、供应商的营业执照 页； 2、供应商的生产许可证 页； 3、供应商定型产品的检验报告 页； 4、供应商的管理体系认证证书 页； 5、新产品的鉴定报告 页及我方的推荐选厂意见 页。 我单位推荐 作为 的供应商。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：经审核，该单位资质合格、有效。 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
试验(检测)单位资质报审表
表号：LYFD-A2-04 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 根据工程需要，经我公司审查， 试验(检测)单位具有 （材料）/（设备）/（仪表） 的 试验(检测) 资质，拟承担本工程中的试验(检测)工作，请予审查批准。 附件：1、试验室的资质等级及其试验范围 页； 2、试验人员的资格证书 页； 3、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明 页； 4、本工程的试验项目及其要求 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：经审核，该试验室资质合格、有效。 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
施工人员资质报审表
表号：LYFD-A2-05
项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目（道路二标） 编号：DL02-012 致 河南卓越工程有限公司康家会 项目监理部： 现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验审批。工程进行中下列的人员如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件 13 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 姓名 祁英奎 梁慧 吴晋龙 柏长青 崔普红 郭志先 郭乐 智艳军 杜永杰 文奎龙 黄国军 岗位/工种 项目经理 技术负责人 项目副经理 技术主任 安全员 安全员 施工员 质检员 材料员 测量员 机械员 证件名称 建造师 职称证 安全员证 职称证 安全员证 安全员证 施工员证 质检员证 材料员证 测量员证 机械员证 证件编号 00270395 082331711 C（2010）000736 100027263 C（2010）000742 C（2010）000807 0651110200100152 0651110200300105 0651110200400054 0651110200100156 0651110200900031 发证单位 建设厅 人事厅 建设厅 人事局 建设厅 建设厅 建设厅 建设厅 建设厅 建设厅 建设厅 有效期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
项目管理实施规划报审表
表号：LYFD-A3-01 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程项目管理实施规划(项目管理实施规划（施工组织设计）)的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。 附件：1、项目管理实施规划(项目管理实施规划（施工组织设计）) 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：同意按此施工组织设计指导施工，实施过程中应根据实际偏差，及时调整。 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
管理体系报审表
表号：LYFD-A3-02
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 现报上我单位 工程的管理体系文件，请予审查。 附件：1、质量管理体系网络图 页； 2、安全管理体系网络图 页； 3、管理制度清单 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审批意见： 经审核， 该管理体系可行，符合规范要求。 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
文明施工和环境保持策划报审表
表号：LYFD-A3-03
项目名称:龙源静乐康家会150MW风电项目（道路二标） 编号： DL02-010 致 河南卓越工程有限公司康家会项目监理部： 项目监理部： 现报上 道路二标 程文明施工和环境保持策划文件，请审查。 附件：1、文明施工和环境保持策划 7 页； 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
工施工组织设计（方案）报审表
项目名称：岢岚县政务服务中心业务楼 编号： 致：山西壬通建设监理有限公司 我方已根据施工合同的有关规定完成了 施工组织设计 的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：1、 施工组织设计（方案） 承包单位（章）：山西明一建设有限公司 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：山西壬通建设监理有限公司 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
应急预案报审表
表号：LYFD-A3-05
项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目（道路二标） 编号：DL02-15 致：河南卓越工程有限公司康家会项目监理部： 现报上我单位 道路二标 工程的应急预案，请予审查。 附件：1、 道路二标 应急预案 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
管涵施工 报验申请表
项目名称： 龙源静乐康家会150MW风电项目道路二标 致河南卓越工程有限公司康家会项目监理部： 现报上 管涵场内路81#线K6+420施工 报验申请表，请审查。 附件：1、管涵铺设分项工程质量验收记录表 1 页。 2、 管涵混凝土垫层分项工程质量验收记录表 1 页。 3、管涵混凝土基础分项工程质量验收记录表 1 页。 4、 管涵混凝土管座分项工程质量验收记录表 1 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期：
浆砌排水渠 报验申请表
项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目道路二标 致河南卓越工程有限公司康家会项目监理部： 现报上 浆砌排水渠进场线K0+640左侧 工程报验申请表，请予审批。 附件：1、 砌体管渠分项工程报验申请表文件 1 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期：
总监理工程师审批意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期：
施工方案报审表
表号：LYFD-A3-08
项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目（道路二标） 编号：DL02- 致 河南卓越工程有限公司康家会项目监理部： 现报上我单位 土石方专项施工 方案，请予审查。 附件：1、 土石方专项 方案6 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期：
项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
施工质量通病防止措施报审表
项目名称：娄烦县汾河水库农村环境整治项目5标段 编号： 致山西大诚工程项目管理有限公司（监理部） 现报上娄烦县汾河水库农村环境整治项目5标段 工程质量通病防止措施，请予审查。 附件：1、工程质量通病防止措施 11 页；
承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期：
总监理工程师审批意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
主要施工机械/工器具/安全用具报审表
表号：LYFD-A4-01
项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目（道路二标） 编号：DL-02 致河南卓越工程有限公司康家会项目监理部： 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及检验资料，请查验审批。工程进行中下列的机械/工器具/安全用具如有调整，将重新统计并上报。 施工机械/工器具/安全用具资料清单如下： 机械器具名称 机械器具编号 检验证书编号 检验单位 有效期 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 推土机 挖掘机 振动压路机 破碎锤 装载机 洒水车 自卸汽车 发电机组 T320/220/140 KT325 WZ20H-1\\WZ1805 SA140A ZL50 GSSJN 红岩STAIR 24KW-100KW 附件：主要施工机械表 1 页 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
测量计量器具/试验设备检验报审表
表号：LYFD-A4-02 项目名称：龙源静乐康家会150MW风电项目（道路二标） 编号：DL-02 致河南卓越工程有限公司康家会项目监理部： 现报上拟用于本工程的主要测量计量器具/试验设备，请查验。工程进行中下列器具如有调整，将重新统计并上报。 测量计量器具/试验设备资料清单如下： 器具/设备名称 器具/设备编号 检验证书编号 检验单位 有效期 全站仪 水准仪 钢卷尺 TRC702/B KW-LDCA JX-B70 附件：1、测量计量器具表 1 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章） 专业/总监理工程师： 日 期：
大中型施工机械进场/出场申报表
表号：LYFD-A4-03
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 根据工程进场情况，我单位拟于 年 月 日将 施工机械进场/出场，请予以批准。 附件：1、 机械编号 年检证书 页； 2、 机械编号 年检证书 页； 3、 机械编号 年检证书 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
起重机/起重船舶拆装报审表
表号：LYFD-A4-04
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 我单位已完成用于 工程部位施工的现场起重机械/起重船舶的拆装方案编制，现将专项拆装方案、拆装单位的资质文件、相关人员上岗资格证等资料上报，请予审查。 附件：1、起重机/起重船舶专项拆装方案 页； 2、拆装单位资质文件 页； 3、操作人员及拆装人员上岗资格证书 人 页； 4、其它资料 页。 承包单位（章） 项目经理： 起重船舶及 机械负责人： 安全负责人： 日 期：
项目监理部审查意见： 项目监理部 （章） 安全监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
起重机/起重船舶验收核查表
表号： LYFD-A4-05
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 根据建设工程安全监理工作的要求，用于 工程施工的 现场起重机械/起重船舶已检验合格，试吊工作已完成，验收手续齐全，请予审查。 附件：1、 吨 起重 机械编号 检测报告及合格证 页； 2、 吨 起重 机械编号 检测报告及合格证 页； 3、 吨 起重 机械编号 检测报告及合格证 页； 4、其它资料 页。 承包单位（章） 安全负责人： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部 （章） 安全监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
工程材料/构配件/设备进场报审表
表号：LYFD-A5-01 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 年 月 日进场的 工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)，经自检合格，拟用于下述部位： 。 现将出厂质量证明文件报上，请予以审核。 附件：1、数量清单及拟使用的工程部位说明 页； 2、质量证明文件 页； 3、自检报告 页； 4、见证委托试验单 页； 5、复试报告 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 经抽检复查，符合设计及技术规范要求，同意进场。 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 份，承包单位存 份。
主要设备开箱申请表
表号： LYFD-A5-02
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 现计划于 年 月 日在 地点对 设备进行开箱检查验收，请予安排。 附件：拟开箱设备清单 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
开箱后如情况正常，建议格式化填写如下附件：
开箱检验记录 编号： 项目名称： 设备名称： 检查项目 包装情况 材料/构配件/设备外观 材料/构配件/设备型号、规格 备品、附件 随机文件 检验结果 完整、无破损 良好、无破损 与订货合同一致 与装箱单一致 与装箱单一致 备注 结论：经开箱检验，进场的材料/构配件/设备符合订货合同的要求。 参检人： 开箱日期： 年 月 日
设备/材料/构配件缺陷通知单
表号：LYFD-A5-03 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 在 过程中，发现设备/材料/构配件存在 质量缺陷，请协调处理。 附件：1、 设备/材料/构配件缺陷证明材料 页； 2、 设备/材料/构配件缺陷照片 张。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师：
日 期：
设备/材料/构配件供货单位处理意见： 供货单位（章）： 代 表： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、供应商各存 1 份，承包单位存 份。
设备/材料缺陷处理报验表
表号：LYFD-A5-04
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述 设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理报告，请审查并对实物进行验收。 附件：1、设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料 页。 供货单位（章）：: 承包单位（章）： 代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、供应商各存 1 份，承包单位存 份。
工程变更申请表
表号：LYFD-A6-01 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 由于 原因，兹申请 工程变更，请予以审批。 附件：1、变更详细说明(包括费用计算清单) 页。 承包单位（章）： 负 责 人： 日 期： 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 设计单位意见(附变更单、处理方案)： 设计项目部（章） 设计代表： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部、设计单位各存 1 份，承包单位存 份。
工程临时/最终延期申请表
表号：LYFD-A6-02
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 根据施工合同条款 条的约定，由于 原因，我单位申请工程延期，请予以批准。 原合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 附件：1、工程延期的依据及工期计算 页。 2、证明材料 页。 承包单位（章） ： 项目经理： 日 期：
项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
工程预付款支付申请表
表号：LYFD-A7-01
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 我公司已与本工程的建设管理单位签订了施工承包合同，且已提供了履约保函，依据合同约定，现申请支付工程预付款 元，请审核。 附件：1、履约保函复印件 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
安全防护/文明施工措施费用支付申请表
表号：LYFD-A7-02
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 我单位已落实了 安全防护、文明施工措施。按施工合同约定，建设管理单位应在 年 月 日前支付安全防护、文明施工措施费用共计(大写) 元 (小写) 元 ，现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查。 附件：1、安全防护、文明施工措施项目落实清单 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审核意见： 项目监理部（章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
工程进度款支付申请表
表号：LYFD-A7-03 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 我公司于 年 月 日～ 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款计 元，请予审核。 附件：1、已完工程量清单及计算表 页； 2、项目监理部审查签证表 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审核意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
工程项目及工程量签证报审表
表号：LYFD-A7-04
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 我方承担的 工程， 年 月 日发生了现场签证，现报上相关资料，请予审查。 签证依据或原由如下： 附件：1、需签证的工程项目及工程量的附图或说明 页； 2、相关照片 页； 3、其它证明材料 页； 4、新增项目的单价计算书 页。 承包单位（章）： 技术负责人： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
费用索赔申请表
表号：LYFD-A7-05 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 根据施工合同条款 条的规定，由于 的 原因，我方要求索赔金额（大写） 元，请予审批。 附件： 1、索赔的详细理由及经过说明 页。 2、索赔金额计算书 页； 3、其它证明材料 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
定位/线路复测/控制网测量报审表
表号：LYFD-A8-01 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 现报上 工程定位/线路复测/控制网 测量记录，请审验。 附件：1、 工程定位测量记录表 页； 2、 工程线路复测记录表 页； 3、 工程控制网测量记录表 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 测量结果符合设计及规范要求，同意用于施工控制。 专业监理工程师： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
道路/施工放线报验申请表
表号： LYFD-A8-02
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 我单位已经完成了 施工放线工作，清单如下，请予查验。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 桩号或位置 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注 附 件：测量及放样资料 页。 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
混凝土浇筑申请单(批准后为浇筑令)
表号：LYFD-A8-03 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 我单位已完成了 部位混凝土浇筑前的模板安装及钢筋安装工作，并已进行了验收，计划于 年 月 日进行混凝土浇筑工作，有关混凝土浇筑的各项资料详见下表，请予以审查批准。 设计混凝土 强度等级 混凝土 浇筑量 配合比 通知单编号 混凝土 计算坍落度 混凝土 计算用水量 现场配合比 水灰比 现场检测 准备情况 水泥厂家 及品牌 水泥强度 等级 水泥用量及进 厂日期 石子规格 砂子规格 外加剂名称 及用量 搅拌装置计量 器校验情况 mm× mm混凝土试块模 组，坍落度检测筒 只， 温度计 支， 专职质检人员 名 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师： 日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
试品/试件试验报告报验表
表号：LYFD-A8-04
项目名称: 编号： 致 项目监理部： 试品/试件试验项目，经 试验单位试验，现报上试验报告，请审验。 附件：1、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）； 2、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）； 3、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）； 4、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）； 5、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）； 6、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师： 日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
调试报告报审表
表号：LYFD-A8-05
项目名称： 编号： 致： 项目监理部 经我公司调整试验， 项目符合国家标准和技术规范以及设计的要求，现报上调试报告，请审查。 附件：1、 项目调试报告 页； 2、 项目调试报告 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
设计变更执行报验表
表号：LYFD-A8-06
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 我方已完成 号设计变更通知单（或工程变更申请表）中全部内容的施工，请予以查验。 详细情况说明如下： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
工程质量中间验收申请表
表号：LYFD-A8-07
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 经我公司三级自检， 工程具备第 次质量中间验收条件，特此申请验收，请予安排。 附件： 1. 工程中间验收自检报告 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
中间交付 验收交接表
表号：LYFD-A8-08
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 我公司负责施工的 工程现已具备中间交付条件，请尽快组织中间交接验收。 交付单位（章）： 项目经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由交付单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部、接收单位各存 1 份，交付单位存 份。
检验批工程质量验收申请表
表号：LYFD-A8-09
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 根据施工承包合同的规定， 检验批工程已施工完毕，经我施工项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请对检验批工程质量进行验收，并对资料进行审查。 附件：1、 检验批工程质量检验记录表（土建工程） 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
分项工程质量验收申请表
表号：LYFD-A8-10
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 根据施工承包合同的规定， 分项工程已施工完毕，经我施工项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请对分项工程质量进行验收，并对资料进行审查。 附件：1、 分项工程质量验收记录表（土建工程） 页； 2、 分项工程质量检验评定表（安装工程） 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
分部(子分部)工程质量验收申请表
表号：LYFD-A8-11
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 根据施工承包合同的规定， 分部(子分部)工程已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件：1、 分部(子分部)工程质量验收记录表（土建工程） 页； 2、 分部(子分部)工程质量检验评定表（安装工程） 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师查验意见： 专业监理工程师： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
单位(子单位)工程质量报审表
表号：LYFD-A8-12
项目名称： 编号： 致： 项目监理部： 根据施工承包合同的规定， 单位(子单位)工程已施工完毕，经我公司三级自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，现报上质量验评资料，请予审查和验签。 附件： 1、单位(子单位)工程质量竣工验收记录（土建工程） 页； 2、单位(子单位)工程质量控制资料核查记录（土建工程） 页； 3、单位(子单位)安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（土建工程） 页； 4、单位(子单位)工程观感质量检查记录（土建工程） 页； 5、单位工程质量等级评定记录（土建工程） 页 ； 6、单位工程质量检验评定表（安装工程） 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 质量符合设计及规范要求，同意报审。 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
单位工程竣工初步验收申请表
表号：LYFD-A8-13 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 我方已按合同要求完成了 工程，经公司三级自检验收合格，申请予以初步竣工验收。 附件：1、自检报告 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审核意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
单位工程竣工验收申请表
表号：LYFD-A8-14 项目名称： 编号： 致 (建设管理单位)： 由我公司施工的 工程从 年 月 日开工至 年 月 日已全部竣工。 本工程经过承包单位三级检查验收、监理初验，所检查项目全部符合设计及规程规范要求，并达到合同约定标准。 特报请监理公司和建设管理单位组织竣工验收。 附件：1、单位工程竣工初步验收申请表（含自检报告） 2、《初验发现的问题汇总》和消缺记录单 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审核意见 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
监理工程师通知回复单
表号：LYFD-A9-01 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上相关资料，请予以复查。 附：1、回复材料 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部复查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师：
日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
报审表
表号：LYFD-A9-02 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 我单位已完成了 工作，现报上报审表，请予以审查/验收。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 份，承包单位存 份。
设备(系统)代保管协议书
表号：LYFD-A9-03
项目名称： 编号： 申请代保管设备(系统)名称 代保管范围 主要问题及处理意见： 承包单位意见： 负责人： 日 期： 建设管理单位审批意见： 负责人： 日 期： 系统（设备）经检查，符合代保管条件，自 年 月 日起交由 负责代管。 委托方： 年 月 日 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，相关单位各存 份。
监理公司意见： 负责人： 日 期： 运行单位意见： 负责人： 日 期： 代管方：
工程安全/质量事故报告表
表号：LYFD-A10-01 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 年 月 日在 发生 事故，特此报告。 附件：1、事故情况报告 页； 2、事故现场照片 张。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
工程安全/质量事故处理方案报审表
表号：LYFD-A10-02
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 年 月 日在 发生的 事故，我公司已于 月 日以 上报你部；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况汇报及事故处理方案报上，请予审查。 附件：1、事故详细情况汇报及事故处理方案 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 设计审核意见： 设计项目部（章） 设计代表： 日 期：
项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
工程安全/质量事故处理结果报验表
表号：LYFD-A10-03 项目名称： 编号： 致 项目监理部： 年 月 日在 发生的 事故，我公司现已按批准后的处理方案处理完毕，请对处理结果进行检验。 附件：1、自检验收记录 页； 2、现场恢复照片 页。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份，承包单位存 份。
B类表表式(监理单位用表)
监理工程师通知单
项目名称：岢岚县政务服务中心业务楼 编号： 致：山西明一建筑工程有限公司 事由：关于现场施工安全文明问题 1、工地四周未进行全封闭围挡 2、钢筋加工区域无安全防护措施 3、基坑及塔吊四周没有维护 4、现场施工材料堆放混乱 5、施工用电不规范 6、现场无安全警示标志 7、一层顶板混凝土养护到位 8、二层框架柱钢筋局部有移位现象 以上问题我监理单位责令你方在两个工作日内尽快整改处理。 项目监理部（章）： 总 /专业监理工程师： 日 期： 本表一式 3 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份、承包单位存 份。
工程暂停令
项目名称：岢岚县综合档案馆 编号： 致：山西宏图恒大工程有限公司(承包单位) 由于11月21以后气温将急剧下降，全天气温都在零摄氏度以下，施工质量无法得到很好的保证,现通知你方必须于 2015 年 11 月 21 日 8 时起，对本工程的基础回填土及二次结构施工实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作： 1、暂停施工期间，你方应做好现场的防火、防盗保护措施，安排好看护人员，并将保护措施和看护人员名单书面报至项目监理部； 2、复工前，应编制好后续施工进度计划和相关措施方案，得到批准后方可复工。 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 承包单位签收： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份、承包单位存 份。
监理工作联系单
表号：LYFD-B3 项目名称： 编号：
致： 事 由 内 容 项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份、承包单位存 份。
工程临时/最终延期审批表
表号：LYFD-B4
项目名称： 编号： 致： (承包单位) 根据施工合同条款 条的规定，针对你单位在 工程延期申请(第 号)中提出的延长工期 日历天的要求进行了审核，审核评估意见如下： 口暂时/最终同意工期延长 日历天。使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你单位执行。 口 不同意延长工期，请按合同约定的竣工日期组织施工。 项目监理部（章） 总监理工程师：
日 期：
说明： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份、承包单位存 份。
工程进度一级网络计划报审表
表号：LYFD-B5
项目名称： 编号： 致： （建设管理单位） 现报上我部已编制完成的本工程进度一级网络计划，请审批。 附件：工程进度一级网络计划 页。 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份、承包单位存 份。
设计文件图纸会检意见
表号：LYFD-B6 项目名称： 编号： 工程名称 文件名称 文件类别 设计单位 施工图会审□ 设计技术交底□ 评 审 意 见 主持人 审核人
专 业 卷册号 日 期 日 期 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部、承包单位、设计单位各 1 份。
监理文件报审表
表号：LYFD-B7
项目名称： 编号：
致 （建设管理单位）： 我方已完成了 文件的编制，并已履行了我公司内部的审批手续，现报上请予审批。 附件：1、 文件 页； 2、 文件 页。 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份。
监理交底记录
表号：LYFD-B8 项目名称： 编号： 交 底 人 交 底 地 点 总监理工程师 交 底 时 间 参加人员 （被交底人） 签字 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份、承包单位存 份。
监理安全质量交底记录
表号：LYFD-B9
项目名称： 编号： 工程名称 监理公司 时 间 地 点 承包单位 交底人 被交底人 交底内容： 备注： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份、承包单位存 份。
工程监理费付款报审表
表号：LYFD-B10 项目名称： 编号： 致： （建设管理单位） 根据监理合同约定，现申请支付 年 季工程监理费共计 元，请予审核。 附件：1、监理费付款计算表 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期：
建设管理单位审定意见： 建设管理单位（章）： 代 表： 日 期： 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份。
旁站监理记录
表号：LYFD-B14
项目名称： 编号： 日期及气候： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题及处理方法： 备注： 项目部： 质检员： 年 月 日
工程地点： 旁站监理结束时间： 项目监理部 ： 旁站监理人员： 年 月 日 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份、承包单位存 份。
平行检验记录
表号：LYFD-B15 项目名称： 编号： 单位工程： 承包单位： 平行检验的部位或工序： 平行检验开始时间： 平行检验的依据： 平行检验的项目： 使用的方法和仪器设备： 平 行 检 检测点 检测内容 指标值 实测值 检验结论 平行检验结束时间： 监理公司：北京吉北电力工程咨询有限公司 验 记 录 本次检验小结意见： 项目监理部 ： 平行检验人员： 年 月 日 项目部： 质检员： 年 月 日 本表一式 份，由项目监理部填写，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份、承包单位存 份。
C类表表式(设计单位用表)
工程项目设计计划报审表
表号：LYFD-C1
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 现报上 工程设计计划，请审查。 附件：1、设计计划 页。 设计单位（章）： 设计总工程师： 日 期：
项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期：
本表一式 份，由设计单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份。设计单位存 份。
施工图交付进度计划报审表
表号：LYFD-C2
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 现报上 工程施工图交付进度计划，请审查。 附件：1、 图纸交付计划表。 设计单位（章） 设计总工程师： 日 期：
项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由设计单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份。设计单位存 份。 工程项目设计图纸报检表
表号：LYFD-C3
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 现报上 工程 设计图纸，请会检。 附件： 设计单位（章） 设计总工程师： 日 期：
项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由设计单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份。设计单位存 份。 设计变更通知单报检表
表号：LYFD-C4-1
项目名称： 编号：
致 项目监理部： 现报上 工程设计变更通知单，请会检。 附件： 设计单位（章） 设计工程师： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总 监 理 师： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由设计单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份。设计单位存 份。 设计修改通知单报审表
表号：LYFD-C4-2
项目名称： 编号：
工程名称 合同编号 致 项目监理部： 现报上 工程设计修改通知单，请审查。 附件： 设计单位（章） 设计修改签发人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由设计单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份。设计单位存 份。
设计变更通知单汇总报检表
表号：LYFD-C5
项目名称： 编号： 致 项目监理部： 现报上 工程设计变更通知单汇总表，请核查。 序号 设计变更通知单编号 设计承包单位（章） 设计总工程师： 日 期： 项目监理部核查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师 日 期 本表一式 份，由设计单位填报，建设管理单位存 份，项目监理部存 1 份。设计单位存 份。
发出日期 发出人 备 注
工作联系单
表号：LYFD-D1 项目名称： 编号： 致： 事 由 内 容 抄报（建设管理单位全称）： 发出单位（全称及盖章）： 发出单位负责人： 日 期 ： 本表一式 份，由发出单位填写，主送单位、抄送单位各 份，发出单位存 份。
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