(建筑工程制度及套表)工程开工前期表格 品质

（建筑工程制度及套表）工程

开工前期表格 品质

表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致： 中石化江汉石油工程设计有限公司 （项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 工程施工组织 设计/（专项）施工方案的编制，请予以审查。 附：施工组织设计 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案）： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.2 工程开工报审表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中国石油化工股份有限公司天然气川气东送管道分公司 （建设单位） 中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方承担的 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于 2015 年 7 月 25 日开工，请予以审批。 附件：开工报告 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖职业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.5 施工控制测量成果报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，过滤分离器基础、调压撬基础 的施工测量放线，经自检合格，请予以查验。 附： 施工控制测量成果表 施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

建筑物（构筑物）定位测量记录

单位工程名称 分部工程名称 川气东送管道黄梅输气站扩建工程 工艺装置区设备基础 工程编号 工程部位 设备基础 测 量 依 据 施工图示坐标、现场控制点 测 量 日 期 水平仪 相 对 -0.20 地 坪 室内 使 用 仪 器 水准点标 标 高经纬仪 FTS632N （m） 绝 对 高 （m） 室外 -0.30 定位（放线）示意说明： 1、立仪器于坐标A：124.90，B：4.00处；照坐标A：124.90，B：34.00 2、采用极坐标放线方式，利用全站仪、单棱镜依次定位三个设备基础、测定标高。 施 工 单 位 测量人： 技术负责人： 年 月 日 现场监理： 监理工程师： 监 理 单 位 年 月 日 安全技术交底记录

单位工程名称 川气东送管道工程黄梅输气站交底时间 工序名称 工程编号 交底部位 2015．7. 23 基础 基础土方开挖 交底提要：1、存在危险因素； 2、预防措施； 3、土方开挖。 交底内容： 一、存在的危险因素： 1、设备损伤； 2、作业时导致人员伤害； 3、坍塌事故； 4、地下原有管线及电缆等设施损伤； 二、预防措施： 1、采用人工开挖，现场应设监护人，施工作业前，必须票证齐全，方可施工； 2、人工开挖时2人的间距应大于2.5米，挖掘时作业人员必须带手套作业，作业人员应熟悉周围工作环境，开挖前应熟悉作业区域的地下情况； 3、开挖时注意土方周围的情况，可采用放坡的方法以免发生事故，基础开挖完成后及时采用隔离警戒，应急车辆必须保持性能良好，并随时处于待命状态； 4、必要时使用检测仪器以免挖断原有电缆及管线，土方开挖前使用金属探测器进行探测，如发现地下有金属物体如管道、电缆等障碍物时，开挖不可用力过猛，要进行试探性开挖，保证地下物体安全。 三、土方开挖： 1、确定开挖的顺序→沿灰线切出槽边轮廓线→取面砖→清理素砼→人工开挖→修整槽边→清底； 2、用水准仪控制标高，预留20mm土层，以防止超挖； 3、清理底部土层时用它们来控制标高，根据轴线及基础轮廓检验基槽尺寸，修整边坡和基底； 4、土方开挖时，要注意保护标准定点位、轴线桩、标准高程。 技术负责人 交底人 接受交底人 工 程 量 签 证 单 签证单编号:

单位工程名称 工 程 地 点 工程编号 工程签证内容： 附件：□ 工程造价计算书□ 工程量计算书 □ 工程结构示意图 施工单位负责人： □隐蔽工程验收记录 年 月 日 （公章） 工程量签证单审批页

监理工程师 年 月 日

总监理工程师 （公章） 审 分部现场代表 年 月 日

年 月 日 查 意 见 分部预算员 年 月 日 项目分部 （公章） 年 月 日

工程管理部

年 月 日

投资控制部 年 月 日 项目部 （公章） 年 月 日 地 基 验 槽（坑） 记 录

单位工程名称 绝对高程 基底 相对标高 验收日期 验槽部位 过滤分离器基础 2015.7.27 基底土层分布情况及走向基底土质及地下水情况 验 收 意 见 项目（分）部 现场代表： 年 月 日 监 理 单 位 监理工程师： 年 月 日 设 计 单 位 设计代表： 年 月 日 施 工 单 位 项目经理： 技术负责人： 年 月 日 年 月 日 其他单位 钢筋绑扎记录 单位工程名称 川气东送管道工程江西支线九江输气搭接 钢筋型号 工程编号 钢筋直径(mm) 环境温度日 期 （℃） 构件名称及编号 图号 钢筋编号 倍数 钢筋绑扎说明及示意图： 施 工 单 位 监 理 单 位 技术负责人： 班（组）长： 记录人： 年 月 日 现场代表： 年 月 日 表B.0.5 钢筋工程报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，过滤分离器基础、调压撬基础、 的钢筋施工，经自检合格，请予以查验。 附： 钢筋工程验收表 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

钢筋工程验收记录

单位工程名称 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 DWG 0000CE 验收部位 过滤分离器基础钢筋 图号 01-01 验收日期 工程编号 工 程 检 查 验 收 内 容 1、基础采用HRB400钢筋，质证书、检测报告、齐全，符合设计要求； 2、钢筋安装符合规范混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2010要求。 验 收 意 见 质量检查员： 技术负责人： 施 工 单 位 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 监理单位钢筋工程验收记录 单位工程 工程编号 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 DWG 0000CE 验收部位 调压撬基础钢筋 图号 01-01 验收日期 工 程 检 1、基础采用HRB400钢筋，质证书、检测报告、齐全，符合设计要求； 查 2、钢筋安装符合规范混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2010要求 验 收 内 容 验 收 意 见 质量检查员： 技术负责人： 施 工 单 位 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 监理单位表B.0.5 钢筋隐蔽工程报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，过滤分离器基础、调压撬基础、 的钢筋隐蔽工程施工，经自检合格，请予以查验。 附： 钢筋隐蔽工程检查记录 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

钢筋隐蔽工程检查记录

单位工程名称 川气东送管道工程黄梅输气站扩工程编号 隐蔽工程分项工程名称 钢筋工程 项 目 过滤分离器基础钢筋 隐检依据：施工图图号 DWG 0000CE 01-01 ，设计变更（编号 ）及国家/行业现行标准 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2010 等。 隐 蔽 工 程 内 容 检查意见 施工单位 质量检查员 年 月 日 项目（分）部 监理工程师 年 月 日 现场代表 年 月 日 施工单位 技术负责人 年 月 日 钢筋隐蔽工程检查记录

单位工程名称 川气东送管道工程黄梅输气站扩工程编号 隐蔽工程 分项工程名称 钢筋工程 项 目 调压撬基础钢筋 隐检依据：施工图图号 DWG 0000CE 01-01 ，设计变更（编号 ）及国家/行业现行标准 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2010 等。 隐 蔽 工 程 内 容 检查意见 施工单位 质量检查员 年 月 日 施工单位 技术负责人 年 月 日 项目（分）部 监理工程师 年 月 日 现场代表 年 月 日 表B.0.5 混凝土隐蔽工程报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，过滤分离器基础、调压撬基础、 的混凝土隐蔽工程施工，经自检合格，请予以查验。 附： 混凝土隐蔽工程检查记录 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

混凝土隐蔽工程检查记录

单位工程名称 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程编号 隐蔽工程项 分项工程名称 混凝土工程 目 调压撬基础 隐检依据：施工图图号 DWG 0000CE 01-01 ，设计变更（编号 ）及国家/行业现行标准 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2010 等。 隐 蔽 工 程 内 容 检查意见 施工单位 质量检查员 年 月 日 施工单位 技术负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 现场代表 年 月 日 项目（分）部 混凝土隐蔽工程检查记录

单位工程名称 川气东送管道工程江西支线九江工程编号 隐蔽工程 分项工程名称 混凝土 项 目 过滤分离器基础 隐检依据：施工图图号 DWG 0000CE 01-01 ，设计变更（编号 ）及国家/行业现行标准 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2010 等。 隐 蔽 工 程 内 容 检查意见 施工单位 质量检查员 年 月 日 项目（分）部 监理工程师 年 月 日 现场代表 年 月 日 施工单位 技术负责人 年 月 日 混凝土施工记录 单位工程名称 川气东送管道工程黄梅输气站扩建 材料 砼标号：C30 配合比 坍落度：170 水灰比： 立方配合比（kg） 单位重量比（kg） 种类：普通硅酸盐水泥 水泥 标号：P.042.5 出厂日期： 2015.5.18 产地：独山 220 1.00 868 3.95 产地：独山华新 979 4.45 175 0.80 水 泥 砂 碎 石 水 工程编号 配料合 材细骨科 种类：混合砂/中砂 含杂质情况：2.0 种类：碎石 粗骨科 含杂质情况：0.9 模板种类：木模板 砼搅拌方式：商砼/机械搅拌 施工日期 养护方法：浇水养护 施工检查结论： 施 工 单 位 班（组）长： 检查人： 记录人： 年 月 日 施工温度 含水情况： 产地：独山 含水情况： 脱模方式：人工 捣制方式：机械振捣 29 养护期： 天气情况 晴 监 理 单 位 现场代表： 年 月 日 表B.0.5 混凝土工程报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号：

致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，过滤分离器基础、调压撬基础、 的混凝土施工，经自检合格，请予以查验。 附： 混凝土工程验收表 混凝土施工记录 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

混凝土工程验收记录

单位工程名称 验收部位 工 程 检 查 验 收 内 容 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 调压撬基础 图号 DWG 0000CE 01-01 工程编号 验收日期 验 收 意 见 质量检查员： 施 技术负责人： 工 单 位 年 月 日 监理工程师： 监理单位 年 月 日 混凝土工程验收记录

单位工程名称 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 过滤分离器基 工程编号 验收部位 础 图号 DWG 0000CE 01-01 验收日期 工 程 检 查 验 收 内 容 验 收 意 见 质量检查员： 施 技术负责人： 工 单 位 年 月 日 监理工程师： 监理单位 年 月 日 混凝土工程验收记录

单位工程名称 验收部位 工 程 检 查 验 收 内 容 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 调压撬基础 图号 DWG 0000CE 01-01 工程编号 验收日期 验 收 意 见 质量检查员： 施 技术负责人： 工 单 位 年 月 日 监理工程师： 监理单位 年 月 日

回填土夯实施工记录

单位工程名称 序 部 位 项 目 检 查 记 录 情 况 及 分 层 标 高 号 1 2 3 4 5 施工地段及面积 基底土质 夯实机具类型 回填土施工情况 予夯实土的厚度 含水率6 （%） 最佳 天然 m m m m m m 实际加水每立方米 7 公升（1/m3） 规定 8 夯击遍数 实际 9 10 说 明 最后下沉量 总下沉量（cm） 技术负责人： 施 工 单 位 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 监理单位隐蔽工程检查记录

单位工程名称 工程编号 隐蔽工程分项工程名称 项 目 隐检依据：施工图图号 ，设计变更（编号 ）及国家/行业现行标准 等。 隐 蔽 工 程 内 容 检查意见 施工单位 质量检查员 年 月 日 施工单位 技术负责人 年 月 日 项目（分）部 监理工程师 年 月 日 现场代表 年 月 日 设备基础检查验收记录

单位工程名称 设备名称 序号 检 测 项 目 允许偏差 1 2 3 4 5 基础坐标位置 基础不同平面的标高 基础外形尺寸 凸台上平面外形尺寸 凹穴尺寸 每 米 6 平面的水平度 全 长 每 米 7 垂直度 全 高 标 高 8 予埋地脚螺栓 中 心 距 9 予留地脚螺栓孔 中心位置 根部及顶部 螺栓顶部 设备的部分 纵横轴线 包括地坪上需要安装工程编号 设备位号 设计、规范 实测数值 备 注 深 度 垂 直 度 标 高 予埋活动地脚螺栓10 锚板 水 平 度 水 平 度 11 基础混凝土强度等级 施工单位 技术负责人： 记录人： 年 月 日 中心位置 监理单位 孔壁 指带槽的锚板 带螺纹孔的锚板 项目（分）部 现场监理： 监理工程师：： 年 月 日 现场代表： 年 月 日 基础二次灌浆检查记录

单位工程名称 设 备 名 称 工程编号 设备位号 预 埋 地 脚 螺 栓 直径（mm） 长度（mm） 数量（个） 表面质量 露出螺帽长度（扣） 安 组 号 装 垫 铁 块 数 总厚 组 号 （mm） 块 数 总厚 组 号 （mm） 块 数 总厚 (mm) 垫铁布置简图： 二 次 灌 浆 配 合 比 设计强度 水 泥 编 号 标号 (kg) (kg) (kg) (kg) (℃) 月 日 施工评语 技术负责人： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 监理工程师：

年 月 日 日 月 砂 碎石 水 温 度 自 至 浇灌环境 养生时间 定位竣工测量成果记录

川气东送管道黄梅输气站扩建单位工程名称 分部分项 工程 图 号 施测项目 说 明 构筑物定位放线 工程名称 DWG-0000PR01-06 过滤分离器基础定位放线 现场已确定坐标控制点（A90.00，B34.00）。 略 图 检 查 意 见 测量人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 定位竣工测量成果记录

川气东送管道黄梅输气站扩建单位工程名称 分部分项 工程 图 号 施测项目 说 明 构筑物定位放线 工程名称 DWG-0000PR01-06 调压撬基础定位放线 现场已确定坐标控制点（A124.90，B4.00）。 略 图 检 查 意 见 测量人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 定位竣工测量成果记录

川气东送管道黄梅输气站扩建单位工程名称 分部分项 工程 图 号 施测项目 说 明 构筑物定位放线 工程名称 DWG-0000PR01-06 调压撬基础定位放线 现场已确定坐标控制点（A124.90，B4.00）。 略 图 检 查 意 见 测量人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 地 基 验 槽（坑） 记 录

单位工程名称 川气东送管道黄梅输气站扩验槽部位 调压撬基础 绝对高程 基底 相对标高 -1.00 验收日期 基底土层分布情况及走向 验 收 意 见 项目（分）部 现场代表： 年 月 日 监 理 单 位 监理工程师： 年 月 日 设 计 单 位 设计代表： 年 月 日 施 工 单 位 项目经理： 技术负责人： 年 月 日 年 月 日 其他单位 地 基 验 槽（坑） 记 录

单位工程名称 川气东送管道工程黄梅输气 验槽部位 过滤分离器基础 绝对高程 基底 相对标高 验收日期 -1.30 基底土层分布情况及走向 现场代表： 年 月 日

验 收 意 见 项目（分）部 监 理 单 位 监理工程师： 年 月 日 设 计 单 位 设计代表： 年 月 日 施 工 单 位 项目经理： 技术负责人： 年 月 日 年 月 日 其他单位 表B.0.5 地基验槽报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，过滤分离器、调压撬、 的基槽开挖工作，经自检合格，请予以查验。 附： 地基验槽记录 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.5 钢筋工程报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，调压撬基础、过滤分离器基础 的钢筋施工，经自检合格，请予以查验。 附： 钢筋工程验收表 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.5 钢筋隐蔽工程报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，调压撬基础、过滤分离器基础 的钢筋隐蔽工程施工，经自检合格，请予以查验。 附： 钢筋隐蔽工程检查记录 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.5 混凝土工程报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，调压撬基础、调压撬基础 的混凝土施工，经自检合格，请予以查验。 附： 混凝土工程验收表 混凝土施工记录 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.5 混凝土隐蔽工程报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，调压撬基础、 的混凝土隐蔽工程施工，经自检合格，请予以查验。 附： 混凝土隐蔽工程检查记录 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

设 备 安 装 记 录

单位工程名称 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 工程编号 设备名称 设备编号 施工图号 设备制造厂家 过滤分离器 213010L1220153013 三川世纪能源装备有限公司 规格型号 安装地点 安装日期 出厂日期 21308-FS101C 黄梅输气站 2015.7.30 结论 记录人： 年 月 日 班（组）长： 技术负责人： 年 月 日 年 月 日

立 式 设 备 安 装 记 录

单位工程名称 设备名称及规格 工程编号 位 号 安 装 高 度 方 方向 允许值 中部实测值 下部实测值 向 垫铁检查 螺栓检查 允许值 实测值 偏差 垂 直 度 简 图： 备 注： 施 工 单 位 技术负责人： 质量检查员： 记录人： 年 月 日 监理工程师： 监 理 单 位 年 月 日 卧 式 设 备 安 装 记 录

单位工程名称 设备名称及规格 安 装 高 度 工程编号 位号 轴 向 水 平 径 向 水 平 允实测方 向 允许值 实测值 偏 差 方 向 许值 简图： 检查意见： 实测值 方 向 允许值 值 施 工 单 位 监 理 单 位 监理工程师： 技术负责人： 质量检查员： 记录人： 年 月 日 年 月 日

表B.0.5 混凝土隐蔽工程报验表

工程名称： 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程 编号： 致：中石化江汉石油工程设计有限公司（项目监理机构） 我方已完成 川气东送管道工程黄梅输气站扩建工程，过滤分离器 设备安装施工，经自检合格，请予以查验。 附： 设备安装记录 卧式设备安装记录 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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