中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档

心理咨询室必备档案资料

目 录

1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录(面询)。 6、心理咨询记录(电话)。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。

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学生心理档案内容

1、基本情况

姓名 民族 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 2、家庭情况

你对他(她) 的喜爱程度 称谓 姓名 年 龄 学历 职业 爱好与特长 个性 特点 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父母 （或） 养父母 情况 3、学习经历

对当时所处集体的喜爱程度 起止时间 在何校学习 担任任务 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不喜欢 2 / 23

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4、成功与失败经历

序号 1 成 功 经 历 2 3 4 5 6 1 失 败. 经 历 2 3 4 5 6 时间 事件 5、自我评价

人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 很好 较好 一般 较差 很差 6、困惑与烦恼

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学校心理咨询室台账

序号 时间 来访对象 事由概述 咨询员 备注 注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。

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2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

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班级心理辅导记录

辅导地点： 辅导时间： 班主任：

学生姓名 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟： 班级 性别 年龄 备注 7 / 23

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团体心理咨询记录

年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 成 姓名 员 性别 列 表 班级 团体简介 咨询次数 第 次 咨询缘由： 咨询过程： 8 / 23

备注 中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档

咨询效果： 咨询感悟： 咨询员： 9 / 23

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心理咨询记录（面询）

年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 学生姓名 班级 备注 性别 年龄 咨询次数 第 次 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程： 10 / 23

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咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 咨询感悟： 咨询员： 11 / 23

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心理咨询记录（电话）

年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。

与学生来电者姓名 性别 职业 关系 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 来电者自述： 初步分析： 通话过程： 咨询过程：(可用“X”代表来电者，用 “S”代表咨询员。 ) 12 / 23

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咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 咨询感悟： 咨询员： 13 / 23

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高危学生情况记录

姓名 民族 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 家庭住址 寄住住址 主要表现： 初步分析： 通话过程： 转介情况： 14 / 23

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与家长沟通记录

年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 家长姓名 学生姓名 备注 家长自述： 初步分析： 通话过程： 性别 班级 学历 性别 职业 年龄 15 / 23

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沟通效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员：

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与教师沟通记录

年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 教师姓名 备注 沟通事由： 初步分析： 沟通过程： 17 / 23

性别 学历 职业 中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档

沟通效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员：

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给学校领导的建议

年 月 日

建议事由： 建议内容： 建议内容： 咨询员：

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心理预警记录

预警时间 预警对象 预警内容： 预警缘由： 预警效果： 预警方式 咨询员：

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教师心理援助记录

年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 教师姓名 备注 教师自述： 初步分析： 援助过程： 21 / 23

性别 学历 职业 中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档

援助效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员：

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