工程名称： 验收部位： 检查项目 步距值（ ）m 间距 实测实量项纵向水平杆高差 横距值（ ）m 纵距值（ ）m 一根杆的两端 同跨内两根纵向水平杆高差 验收日期： 检查实测值 技术要求 ±20㎜ ±50㎜ ±20㎜ ±20㎜ ±10㎜ ―50㎜ ≤150㎜ ≥500㎜ ≤步距／3 ≤跨度／3 双排脚手架横向水平杆外伸长度（500㎜）偏差 主节点各扣件中心点相互距离 同步立杆上两个相隔对接扣件的高差 立杆上的对接扣件至主节点的距离 目 扣 件 安 装 纵向水平杆上的对接扣件至主节点的距离 检查项目 立杆基础 悬挑梁设置 安全措施设连墙件设置情况 剪刀撑 架高在24m以下 架高在24m以上 检查情况 横向斜撑（架高在24m以上） 连墙件 横向斜撑 置 一字型、开口型脚手架 通道 门洞的加固措施 验收意见 建设单位项目负责人 总/专业监理工程师 施工单位技术负责人 项目部技术负责人 注：凡需要专家论证的分部分项工程由总监理工程师签字。
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