四川省职业学校学生实习备案表

备案学校（章）：____________ 校长签字：_______________ 经办人：___________________ 联系电话：_______________ 实习类型：_________________ 备案时间：_____年___月__日 实习时间：______起止日期：____年___月__日至_____年___月__日

年级 （入学季） 实 习 实习前培训学 学生数 生 信 息 签订三方协议人数 实习单位名称 实习单位信息 合计 有无“九不得”情形 是否赴实习校企单位考察 双方工作 专业 应实习人数 统一实习人数 未满16 周岁人数 自主实习人数 未实习人数 18周岁 16周岁未满以上人数 18周岁人数 实习事项告知人数 拟派指导 实习负责人姓 教师人数 名及联系电话 实习责任 险投保率 实习人数 薪酬支付方式 是否制定安全管理规定 学生平安 险投保率 教师姓名 是否制定突发时间应急预案 监护人知情 校方责任险投同意书数 保率 生产类别 预计薪酬 是否制定实习计划 工人总数 是否制定实习管理办法 是否形成考察报告

填表说明及要求：

一、此表供参考，各市州可根据实际情况进行调整。

二、1.实习类型：指跟岗实习、顶岗实习；2.入学季：指春季、秋季；3.生产类别：指企业主产品类别，如电子、服装、加工制造等；4.实习单位栏不足可添加。

三、报备时学校需以正式文件分专业分批次向相应主管部门备案，报送备案表并附上对实习单位的考察报告、实习单位资质、实习计划、实习学生花名册、三方协议、投保信息、安全管理规定和应急预案等资料。