创伤中心质量与安全管理制度

版本号制定部门

创伤中心质量与安全管理制度1.0 医务处类型 审核人新订□修订

制度编号2-YWC-A-077适用部门全院□科室 审核时间2021-6-101.目的

医疗质量是医院发展之本，为保证本中心持续健康快速发 展，根据国家及上级部门有关规定，结合医院实际，制定本制 度。

2 .目标

通过《创伤中心质量与安全管理制度》的实施，规范医院 创伤中心建设及正常运行，确保正确有效地实施标准化医疗质 量管理，并保障医疗安全。3.适用范围

创伤中心相关行政职能科室、临床科室等部门。 4 .名词定义 5 .内容 5.1 指导思想

5.1.1 实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从 患者就医到离院，包括急诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活 动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控 内容并将其纳入中心管理的日常工作，实施动态监控并与科室 目标责任制结合，保证质控措施的落实。

5.1.2 以规章制度、医疗常规及创伤数据库为依据，并不 断修订完善。

5.1.3 强化医疗核心制度及创伤中心各项制度的执行及监 督实施。

5.1.4 每季度举行一次创伤中心管委会会议，创伤中心管 理委员会有计划、有针对性地进行干预，对创伤中心的流程、 规范及质量问题进行专门调研，并制定全面的干预措施。

5.2 管理体系

全程医疗质量控制系统是由创伤中心管理委员会、质控小 组（创伤中心成员）和各级医务人员自我管理组成的三级管理 体系。

5.3 医疗质量管理内容及持续改进措施

5.3.1 创伤中心管理制度及流程：预警制度、创伤救治团 队工作制度、时间窗管理制度、危急重症抢救制度、创伤中心 质量与安全管理制度、急诊“绿色通道”（高效、安全、便捷） 情况、科间紧密协作情况、患者转归处理等。

考核方法及改进措施：

5.3.1.1 建立严重创伤的急救服务流程与规范，保障患者获 得连贯性医疗服务。

5.3.1.2

加强急诊工作制度和医疗核心制度落实。

531.3每月召开质量与安全管理持续改进工作会议，对存 在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

创伤救治组医生的基本技能：必须掌握严重创伤的 早期评估、损伤控制复苏、必要的急救操作（气管插管、呼吸 机应用、除颤、深静脉穿刺、FAST等）、熟练使用抢救设备。

考核方法及改进措施：

坚持岗前培训制度，急诊外科医师须经过浙江省急 诊医学岗位培训中心培训后上岗；创伤中心质控小组定期检查急诊外科医师专业培训 记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况，并记录在案。

5.323定期进行业务学习，至少每两月1次，及时查找不足，

总结经验教训。

532.4及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考 核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术、 呼吸机使用、气管插管、深静脉穿刺等技术，不断提高急救技 能。

创伤病人救治：要求首诊医师对患者要进行全面体 格检查，重点辅助检查，及时确诊，规范救治，并按要求书写 急诊病历，做到不推不拖；对严重创伤患者应及早启动预警、 创伤救治小组及时间窗管理等，必要时可启动创伤MDT。

考核方法及改进措施：

1.1 .3.1质控小组定期抽查病历：急诊抢救记录应按格式要 求记载全面完整，接诊时间、病情经过、生命体征、体格检查、 辅助检查、印象诊断、抢救经过、转归、时间管理单、医患沟 通等均应加以记录。

1.2

及时进行充分、有效的医患沟通，要告知患者病情 情

况、救治计划、救治效果及不良反应等。

1.3

定期评估严重创伤的预警启动比率及预警和结果的相

关性，并总结经验，相应的改进预警机制。

1.4 定期对创伤时间管理单作出分析报告，以便对流程、规范以及相关科室间的配合加以改进。

534典型病历讨论：要求运用典型病历对严重创伤患者 的预警启动、早期评估与复苏、时间窗、救治决策、输血方案、 手术方案、各相关专科的配合等进行分析，并提出改进措施。

考核方法及改进措施：

质控小组定期对典型病历进行讨论分析，并有记录。