单亲母亲（父亲）情况说明
姓名： 岁，身份证号码： ， 住址： ， 联系电话： 本人于 年 月 日在 医院分娩一（活） 孩， 取名 在申领新生儿《出生医学证明》时，因 原因，无法提供孩子父亲（母亲）详细信息，今后由此产生的一切后 果由本人承担。特此说明。
签字： （按手印）
年 月 日
新生儿母亲（父亲）身份证 复印件粘贴处
（此说明由新生儿母亲现场填写）
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