食品生产加工小作坊生产许可证
申请书
申请食品类别 申请人名称 生产场所地址 联 系 人 固定电话 手机号码 申请日期 年 月 日
首次申请 延续换证 变更
辽宁省食品药品监督管理局监制
注 意 事 项
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
2、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3、申请人署名、印章的名称应与工商营业执照一致（印章复印无效）。
4、申请人提交本申请书一式三份。
目 录
1、申请人基本条件和申请生产加工食品情况表； 2、主要生产设备、设施一览表； 3、食品安全管理制度清单。
申请人基本条件和申请生产加工食品情况表
营业执照名称 食品小作坊 生产许可证编号 生产场所地址 申 请 人 基 本 条 件 经营者姓名 （延续、变更时填写） 身份证号 营业执照编号 有效期至 直接从事食品生产加工人数 米2 吨 生产食品明细 产品包装形式 年销售额 食品标准名称 从业人数 生产加工场所 面积 年产量 食品类别 □预包装 □散装 万元 标准号 申 请 生 产 加 工 食 品 情 况 主要生产设备、设施一览表
序号 设备设施名称 数量 使用场所 食品安全管理制度清单
序号 食品安全管理制度名称 相应文本编号 注：食品小作坊应至少建立下列制度：
1.食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；2.生产场所卫生管理制度；3.批发销售记录制度；4.食品召回管理制度；5.食品安全事故应急处置制度；6.食品添加剂使用记录制度；6.实施以上制度的记录模版。
第十一条 申请食品小作坊生产许可，应当向所在地县级食品药品监督管理部门提交下列材料：
（一）申请书（附件1）； （二）营业执照；
（三）生产加工者（经营者及食品安全管理人员）的身份证明；
（四）从业人员健康证明； （五）生产工艺流程；
（六）拟生产的食品品种说明（食品名称、执行标准、散装食品配料表、预包装食品标签、所使用的食品添加剂明细表等）；
（七）生产加工场所平面图；
（八）保证食品安全管理制度，包括食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；生产场所卫生管理制度；批发销售记录制度；食品召回管理制度；食品安全事故应急处置制度；食品添加剂使用记录制度以及实施以上制度的记录模版；
（九）食品质量安全承诺书。
申请材料一式三份，均须由经营者签名，并加盖申请人公章。复印件应当注明“与原件一致”，并加盖申请人公章。
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