2 病床周转次数≥48 次/年(每月一个床位周转 4 次， 12 个月共周转 48 次) 3 平均住院人≤7 天 4 入院病人三日确诊率≥90%
5 择期手术患者术前平均住院日≤3 天 6 入出院诊断符合率≥95% 7 手术先后诊断符合率≥95%
8 临床主要诊断、病理诊断符合率≥90% 9 急危重症抢救成功率≥85% 10 疑难病症好转率≥90%
11 清洁手术切口甲级愈合率 %、眼科 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 不超过 30%，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时Ⅰ类切口(手术时 间2≤小时)手术，预防性抗菌药使用比例%｡
12 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检 率不低于 50%。
13 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低
于 80%｡
14 甲级病例率≥90%、无丙级病例。病房中医治疗率≥70%｡ 15 无发生定性为彻底或者主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 16 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 17 院内急会诊到位时间≤10 分钟
18 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%
19 麻醉死亡率≤0.02%，麻醉复苏室监护和处理记录真实、准确、完整,病历记录 完整率 100%｡
20 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率 100% 21 法定传染病报告率 100% 22 完成政府指定性任务比例 100%
21 手术安全核查率 100%， 麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%｡ 23 涉及双侧、多重结构的手术者手术标记执行率 100%｡ 24 界定的术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100%
25 输血适应证合格率≥ 90%，受血者输血前按照像关规定对经血液传播病原体 的检查达 100%｡输血治疗病程记录 100%符合规范要求｡
26 医务人员手卫生依从性≥75%,洗手方法正确率≥95%。
27 抗菌药物供应目录中三代级四代头孢菌素(含处方制剂)类抗菌药物口服剂 型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青素烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服型和注射剂型不超过4 个品规，深部抗真菌类抗菌药 物不超过 5 个种(一品两规)。
28 抗菌药物供应目录调整周期不超过一年 29 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 30 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 30 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下 32 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%
33 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制住术前 30 分钟到 2 个小时。 34 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时 35 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%
36 落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥ 100%｡ 在岗人员 参加“三基”考核合格率≥100%｡
37 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准｡上级医 师对诊疗方案核准率 100%｡
38 主动向患者告知出院记录中主要内容，出院小结 100%规范｡ 39 甲级病历率≥90%,无丙级病历｡
40 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件｡手术医师知晓率 100%｡ 41 有定期手术医师能力评价与再授权的机制｡手术医师知晓率 100%｡ 42 各种知情允许书签署规范,内容完整,合格率 100%｡ 43 手术离体组织送检率 100%｡
44 病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到≥90%｡
45 患者出院后,住院病历在 7 个工作日之内回归病案科达≥90%｡
1 急救药品完好率 100%
2 急救类、生命支持类装备(器械、仪器)完好率 100% 3. 急诊留观时间≤48 小时
1 处方合格率≥90%
2 门诊病历书写格式合格率≥90% 3 门诊与出院诊断符合率≥90%
4 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥
60%
5 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟 6 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到 20% 7 本地患者复诊预约率达到 50% 8 口腔科复诊预约率达到 60%
9 不断提高预约就诊比例,门诊预约率达到门诊量 50%以上。 10 术后病人复查复诊预约率达到 60%
11 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数 10% (用于急诊患者) (四)护理
1 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护
理技术操作合格率≥95%；基础护理合格率≥95%
2 危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥90% 3 病人对护理工作和服务态度满意度≥95% 4 健康教育覆盖率 100% 5 护理表格书写合格率≥95% 6 一人一针一管执行率 100% 7 医疗器械吸毒灭菌合格率 100%
8 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%
9 无护理并发症(烫伤、褥创、坠床) (难免褥创例外) 10 无护理事故发生.次数为零
11 新护士上岗前培训率 100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
12 技术操作考核，护师一下职称每年一次、主管护师没三年一次，参预率≥
95%，护理人员理论考试(分科别)每年一次，参预率≥95%
13 病房床位与病房护士比例 1:0.35 14 优质护理服务覆盖 80%以上病房 15 临床一线护士占全院护士比例不低于 95% 16 病房每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个 (五)医院感染 1 医院感染率≤5% 2 医院感染现患率≤10%
3 医院感染现患率调查实查率≥96% 4 医院感染漏报率≤5% 5 清洁手术切口感染率≤0.5% 6 医疗器械吸毒灭菌合格率 100%
7 一次性注射器、输液(血)器用后毁型率达 100% 8 消毒供应中心质量达到相关规范,灭菌合格率 100%｡ 9 感染控制制度与手卫生的执行率 100%
共性质量明白(包括其他辅助科室)： 1 医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 2 检查报告误诊率≤3%
3 检验结果的报告时限符合率≥95%｡ 检验报告格式、统一 合格率≥100%｡标本采 集、运送规范,标本合格率≥95%｡
4 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检测结果时间≤40 小时。 5 检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30 分钟；生化、 凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6 小时，细菌学等检验项目自检查 开始到出具结果时间≤4 天 6 B 超、内镜查完即发报告。
7 放射科平片出报告：急诊≤30 分钟；平诊≤2 小时 8 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 9 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50 小时/周 10 仪器设备规范操作合格率≥100%｡
1 X 光摄片甲片率≥90% 2 废片率≤0.5
3 X 片诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥95% 4 大型 X 光机检查阳性率≥50% 5 MRI 检查阳性率≥60% 6 CT 检查阳性率≥60%
7 患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%
8、医学影像疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员｡ 9、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%｡
1 所有 POCT 项目均应开展室内质控,并参加室间质评｡POCT 项目比对达 100%｡ 2 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数 DI≤2) 3 细菌学室间质评全年鉴定正确率≥95%
4 尿沉渣异常复检率 100% 5 报告单审核率达 100%
6 室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 7 患者、医师与护理人员对经检验科服务满意度≥90%
8 血液的出入库记录完整率为 100%｡供、受血者血型复查率为 100%｡血液有效期内使 用率为 100%｡
9 份子生物学实验室、HIV 初筛实验室≥60%员工持证上岗｡生化室≥80%的员工持卫生 部核发的大型生化分析仪上岗证｡
10 实验室数据至少保留 3 年以上在线查询资料｡
1 术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30 分钟。 2、术中快速病理诊断准确率应≥95%｡ 3、常规切片的优良率应≥98%｡
4、病理报告单签字与授权文件符合率 100%｡ 5、常规诊断报告准确率≥95--99%｡ 6、病理诊断报告在 5 个工作日内发出≥95%
7、有单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成的规定与程序｡有病理诊断报告在 30 分钟内完成的规定与程序｡
1 处方复核率≥95% 2 调配处方出门差错率 0.01% 3 中药处方饮片误差≤±5 4 无假冒伪劣药品 5 药品供应满足率≥95% 6 药品收入占总收入比例≤30%
7 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35% 8 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30% 9 每 100 张处方使用抗菌药物的比例≤15%
10 患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90%
11 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定,符合率 100%｡
12 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或者多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符 合率 100%｡
13 不合理处方≤1%｡ 处方药品通用名使用率达 100%｡
14 列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品 率≤5%｡
15 定期评估药品储备情况,85%以上药品库存周转率少于 10~15 日,定期评估,有分析报 告和提出改进措施｡
16 定期对药库、调剂室药品质量进行抽检,合格率达 99.8%｡ 17 库房发出药品质量合格率 100%｡
临床路径：
1、10 种临床路径管理病种 2、临床路径管理入组率≥50% 3、临床路径管理入组完成率≥80%
4、临床路径管理病种平均住院人较前缩短或者持平
5 、临床路径管理病种死亡率、平均住院日、医院感染发生率、手术部位感染率、和 30 天再住院率、非计划重返手术室率、常见并发症发生率较前下降或者持平 6 临床路径管理病种至于及好转率较前升高或者持平
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