一
建设项目职业卫生 “三同时”档案
用人单位职业健康管理档案
档案编号：
建设项目职业卫生“三同时”档案
用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱：
用人单位职业健康管理档案
目 录
（一）建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 （二）建设项目批准文件
（三）职业病危害预评价委托书与预评价报告 （四）建设项目职业病防护设施设计专篇
（五）职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 （六）建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见； （七）安全监管部门审核、审查、验收批文 （八）建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 （九）全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
（十）工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
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（一）
建设项目职业卫生“三同时”审查登记
表
用人单位职业健康管理档案
建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期： 年 月 日 至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素： 审查结论：
预评价审核 设计审查 （严重危害项目） 结论 竣工验收 验收单位 年月 结论 审核单位 年月 审查单位 年月 结论 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
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（二）
建设项目批准文件
（附：建设项目清单）
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建设项目职业卫生“三同时”相关材料
序号 项目名称 项目所在地 项目投资额 项目类型* 报告/专篇编批复（备案）批复（备案）报告/专篇编号 受理日期 制机构名称 日期 文号 注：项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价（可填写简称预评价、设计、验收）。 附该用人单位建设项目职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病危害控制效果评价报告，项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书（回执）、批复（备案）文件及相关材料。
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（三）
职业病危害预评价委托书与预评价报告
（附：评价单位资质证明）
（附：评审会材料）
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（四）
建设项目职业病防护设施设计专篇
附：1、建设项目职业病防护设施设计审查申请书
2、设计单位资质证明
3、评审会材料
4、建设项目职业病危害防护设施竣工验收（备案）申请书
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建设项目职业病防护设施设计审查申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
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项目名称 项目地址 项目性质 法定代表人 联系人 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人 联系电话 总投资概算（万元） 建设单位地址 设计单位 职业病危害预评价报 报告编制单位 告审核 申报材料： 审核时间 职业卫生投资概算（万元） 邮政编码 审核机关 审核批准 文号 □ 1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的文件 （2份） □ 2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书 （2份） □ □ □ □ 3.建设项目立项审批文件（复印件） （2份） 4.建设项目职业病防护设施设计专篇 （2份） 5.建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见 （2份） 6.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） （2份） □ 7.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件） （2份） □ 8.法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料 （2份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 用人单位职业健康管理档案
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
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项目名称 工程地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算(万元) 实际总投资(万元) 建设单位地址 职业病危害预评价报告审核或备案 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人 联系电话 其中：职业卫生投资 万元 其中：职业卫生实际投资 万元 报告编制单位 审核或备案时间 邮政编码 审核或备案机关 审核批准或备案文号 一般□ 较重□ 严重□ 职业病危害类别 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 职业病危害 接触人数 职业健康检查 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 受培训负责人 职业卫生培训 应培训人数 设计单位 审查时间 审查机关 审查批准文号 备案□ 验收□ 职工总人数 男 培训单位 实际培训人数 女 职业病防治计划和实施方案 职业卫生 管理措施 设置或指定的职业卫生管理机构 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ 用人单位职业健康管理档案
职业卫生档案和健康监护档案 职业病危害事故应急救援预案 申报材料： 有 □ 无□ 有 □ 无□ □ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的文件 （2份） □ 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份） □ 3.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份） □ 4.建设项目立项审批文件（复印件） （2份） □ 5.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份） □ 6.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2份） □ 7.建设项目职业病危害控制效果评价报告 （2份） □ 8.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份） □ 9.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告 （2份） □ 10.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件） （2份） □ 11.其他相关材料 （2份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日
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（五）
职业病危害控制效果评价委托书及控制
效果评价报告
（附：评价单位资质证明）
（附：评审会材料）
用人单位职业健康管理档案
（六）
建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设
施控制效果评价报告的评审意见
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（七）
安全监管部门审核、审查、验收批文
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（八）
建设项目职业病危害防治
法律责任承诺书
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XX（项目）
职业病危害防治法律责任承诺书
一、我单位对施工单位资质、施工人员能力、职业病防护设施施工质量及施工过程中职业病防治情况进行了认真检查和监督管理，认为不存在违法违规行为。
二、我单位对工程监理单位资质、监理人员能力、职业病防护设施工程监理及施工过程职业病防治监理情况进行了认真检查，认为不存在违法违规行为。
三、我单位对职业卫生技术服务机构资质、项目组成员能力及评价过程进行了认真检查，并对职业病危害控制效果评价报告进行了评审，认为符合相关法律、法规和标准的要求。 四、我单位组织了本项目职业病防护设施的自验收，认为符合相关法律、法规和标准的要求。我单位保证上述检查、评审、验收结果的真实性，并承担相应的法律责任。我单位承诺将在整个项目的生命周期内采取措施保持职业病防护设施、职业卫生管理制度的有效性，在任何时间都保证本项目职业病危害防治工作符合相关法律、法规和标准的要求。
XXX单位（公章） 年 月 日
用人单位职业健康管理档案
全套竣工图纸、验收报告、竣工报告
（九）
用人单位职业健康管理档案
工程改建、扩建及维修、使用中变更的
（十）
图纸及有关材料
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