工程名称 样品名称 取样部位 取样时间 年 月 日 样品规格 数量 见证取样标识数字记录 封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年 月 日 取样人 年 月 日 送样人 年 月 日 见证人 年 月 日 旁证人 年 月 日 注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
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