S事故分析higufenxi电力安全技术第9卷(2007年第4期)一起误操作跌落保险事故的教训张国清(石嘴山供电局，宁夏石嘴山753000)2005-08-09T16:00左右，冯某等3人在执行送电任务时，东郊变525东白线机修厂分支17号公变高压跌落保险上桩头B,C相发生瞬时弧光短路故障。由于机修厂分支导线尺度过大，电动力造成6号ZZ杆B,C相导线烧断，2号杆电缆引流线、1号杆C相隔离刀闸、525东白线10号杆电缆引流线烧损，线路开关跳闸，速断保护动作，损失负荷2390kW。经过抢修，于19;50恢复送电。1故障经过8月9日，某供电局运检班成员冯某、徐某、王某、吴某4人，按照班长樊某下达的工作任务单所列的内容，办理配电变压器台区停电工作票，并履行了签发手续。由冯某担任工作负责人，计划对525东白线机修厂分支17号公变等6台变压器进行加装绝缘防护罩的工作。在加装完毕机修厂分支17号公变绝缘罩恢复送电时，由徐某操作、冯某监护。徐某先合上B相跌落保险，然后再合C相跌落保险时，发现有较大弧光出现。徐某在拉开C相跌落保险后，未检查保险管触头是否合适，再次合上C相保险管，又发现有电弧产生。待拉开B相保险后，由于C相保险电弧产生时间过长，造成B,C两相跌落保险通过支柱瓷瓶和横担发生瞬间弧光短路，线路跳闸。经检查，发现C相跌落保险管在拉开的过程中，因上动触头受拉力作用位置下移，已不能和上静触头良好接触，产生放电间隙，进而发生弧光短路。2事故原因分析(1)跌落保险合闸操作人员严重违反了《安规》中的跌落保险操作全过程，未能按《安规》规定先合迎风的边相，再合背风的边相，最后合上中间相。(2)工作负责人(监护人)、工作班成员(操作人)责任心不强，业务素质不高。在明知跌落保险使用年限较长，可能存在缺陷的情况下，没有认真对跌落保险动静触头进行检查，就进行送电。发现问题后，没有认真地分析，合跌落保险时产生弧光后未认真进行检查分析就再次强行送电。跌落保险合闸后，要仔细检查压嘴舌头，看其是否能紧紧扣住触头长度2/3以上。可用拉闸杆钩住上压嘴向上压几下，再轻轻试拉，检查是否合好。合闸时未能到位或未合牢靠，熔断器上静触头压力不足，都极易造成触头烧伤或者熔管自行跌落。(3)工作票制度流于形式。工作负责人没有认真填写工作票，安全措施没有填写，操作程序票为空白。工作票签发人没有认真审核工作票。技术措施、组织措施没有认真执行。(4)危险点预控卡填写混乱，危险点交底不清楚，控制措施不全面。3事故责任分析(1)工作班成员(操作人)徐某在送电过程中，未按操作顺序进行操作，责任心不强，没有认真检查保险触头位置，是造成线路跳闸和故障的直接原因，负本次事故的主要责任。(2)工作负责人(监护人)冯某没有认真履行工作负责人的职责，监护不到位，对发生的故障分析和预判不力，办理不合格工作票，使工作的全过程都处于违章之中，负本次事故的重要责任。(3)运行班长樊某安全管理不到位，审票不严，对班组成员安全教育不够，技能培训不到位，负管理责任。(4)班组成员吴某、王某工作中没能认真提醒操作人和工作负责人违章之处，没能关心安全工作和监督现场安全措施的实施，负次要责任。4防范措施(1)按照事故调查“四不放过”的原则，全方位、多层次地进行事故分析和安全教育工作，认真吸取事故教训。要求每一位职工都对照此次事故，有针对性地写出反习Ill'llt违章的心得体会。同时，将每年的8月9日定为“安全教育日”，以警示教育职工。(2)以本次事故为反面教材，加强对职工的安全法规教育，持续推进“三无”(无违章企业，无违章班组，无违章职工)工作。举办工作票、操作票学习班，提高职工对认真填写和执行“两票”重要性的认识。(3)加强工作负责人和班组人员的安全意识教第9卷(2007年第4期)电力安全技术S事故分析higufenxi由七卜准耗用匀味合沛各特种M备-96致高皇至物的案例三夕析陈斌(黔北发电总厂，贵州金沙551800)当今的发电企业无一例外地在现场安装了各种2事故原因分析特种设备，如电动葫芦、手动葫芦和行车等，借以在设备安装、检修时进行起吊作业。但因特种设备2.1违章使用不合格的特种设备具有高危性，如管理、使用不当，就会给企业带来在吊装作业之前，起重作业人员对该电动葫芦损失和危害。以下介绍一起违章使用不合格的特种检查时明知存在排绳器垮下的缺陷，还是侥幸继续设备导致的高空坠物事故。使用(违反了特种设备安全监察条例)，并认为起吊重量小，用麻绳加长进行起吊(违反了起重设备作业1事故经过规程)没问题。由于电动葫芦排绳器损坏，钢丝绳在(1)2004-08-20T14:30左右，某电厂起重专业滚筒上不受排绳器控制，而直接嵌入滚筒端部与减负责人安排2名技术员和1名临时工去吊运3号炉更速机端部间的缝隙中，导致减速机的外壳连接螺栓换下来的吹灰器旧枪管(离地面约54m).被拉脱，减速器箱体整体落下。因此，违章使用不(2)工作前，考虑到电动葫芦钢丝绳长度不够合格的起重设备，是造成本次恶性违章事故的直接(设计遗留问题)，而且吹灰器枪管的重量又不大，于原因。是决定使用麻绳捆绑重物，以便用放长麻绳的方法2.2班组管理松散，安全意识淡薄来弥补电动葫芦钢丝绳长度的不足。工作前，2名技事故前2天，安监部门现场巡视检查时已发现术员一起到炉顶对电动葫芦进行了检查，发现电动该电动葫芦排绳器垮下，并立即通知起重专业负责葫芦除导绳器损坏外，无其他异常现象，且钢丝绳人:“该缺陷必须立即安排处理，经主管部门验收合排列整齐。格后才能使用。”而起重专业负责人安全意识淡薄，(3)检查完毕后，将吹灰器枪管安全地吊运到忽视该台起重设备存在的问题，在明知该电动葫芦了12.6m平台。此时，电动葫芦钢丝绳加上所连接存在缺陷又未采取任何措施的情况下，仍继续安排的麻绳仍不能将吹灰器枪管降放到0m地面，所以工作并私自允许使用，最终导致事故的发生。需更换1次麻绳，但因人的高度不够，在12.6m平台处无法卸下麻绳。3暴露的问题(4)为了更换麻绳，作业人员欲将电动葫芦吊3.1对起重设备的检查马虎、走过场钩起升到上一个平台。但在起升了2一3m后，位于在验收电动葫芦时，该葫芦空钩能够放到12.6m炉顶的电动葫芦减速器(约150kg)坠落至0m煤泥平台，但在本次起吊中，在吊装到12.6m平台时人池水泥框架上，减速器箱体摔坏。所幸当时0m设却够不到电动葫芦上的麻绳，说明钢丝绳已有打绞置了围栏，且无人通过，未造成人员伤亡。现象。对于这一异常现象，起重人员没有引起重视，育，组织人员认真学习《安规》，增强责任心，并切严格的考试。实落实现场安全责任。结合反事故斗争活动，认真(5)加强班组的安全管理。认真开展危险点分查找事故隐患，杜绝习惯性违章。析和交底工作，严格执行两票三制的规定。从工作(4)加大技能培训力度。结合实际工作，做好票的填写和使用等基础管理入手，加强培训和考核，人员的基本技能和基础知识的学习培训。同时利用提高班组的安全管理水平，彻底扭转安全生产的被近年来新投的环网、多功能分接箱等设备开展对职动局面。工的技能培训，全面提高职工的技术水平，并进行(收稿日期:2006-10-09)