住院诊疗管理制度

一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨 慎。

二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况， 尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的 申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答 复和主动向有关部门联系。

三、每年组织两次医务人员“三基训练”考核。

四、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室 进行工作质量抽查和全面检查。

五、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会：每季组织一次临床、医技科室联席 会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。

六、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。

七、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。 八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。

医疗质量管理制度

一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼 ）职人员，负责质量管理工作。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

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四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行 效果评价及信息反馈等。

五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。

病历书写规范要求

一、病历书写的一般要求

1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺 、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生 应签全名。

2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药 物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6.日期和时间写作举例:2002.1.26.4/20/am或5pm。

7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填 写姓名、性别、住院号及日期。

8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求

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1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由 挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意 见等，均须记载于病历上，由医师签全名。

2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可 随时进行全面检查并记录。

3.重要检查化验结果应记入病历。

4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复 诊时参考。

5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。 6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师 签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和 初步诊断，记录力求详尽。

8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。

3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4.对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误 抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 2.对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、

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籍贯、 工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检 查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3.住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小 时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行 紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住 院病历完成时间可由科主任酌情规定。

4.实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医 师指导下进行。

5.住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病 历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求

1.入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌， 但内容要重点突出，简明扼要。

2.入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在患者入院后24小时内完成。

3.对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与 本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求

1.因旧病复发而再次住院的患者，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修 医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2.因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录 的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 3.书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与 治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有

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新情况，应加以补充。

4.患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之 后。

5.再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式

1.表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2.实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技 术职称的医师填写。

3.表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 八、病历中其他记录的书写要求

1.病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后及时完成，由住院医师或值班医师 完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患 者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内 对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反 应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记 录由经治医师记录，一般患者每1～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病 情突然恶化者应随时记录。

2.手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、 详细地填入病程记录或另附手术记录单。

3.凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由 经治医师负责记录在病程记录内。

4.凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转 院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

5.出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点 、住院期间的病情转变及治疗过程、效果出院时情况、出院后处理

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方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时 抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载 抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡 做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。

6.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医嘱制度

一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须 准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交 待清楚，医嘱要按时执行。

二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。

三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必 须询问清楚后方可执行。

四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复 诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。

五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。

六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部 对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。

七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本 和各项执行单上。

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八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。

九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急 情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向 经治医师报告。

三级医师负责制度

一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示， 即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作 负责。

二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医 疗文件书写、质量管理等方面。

三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导 意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆 断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级 医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责； 若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下 级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定， 事后再与上级医师进行学术探讨。

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处方制度

一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办 理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及进修医师（士）一般工作3个月以上，根 据实际情况，亦可照此办理。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规 定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理 麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5～7年以上的医师（士），经 院长批准，可授予麻醉药处方权。

四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖 章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

五、一般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日 有效，过期须经医师更改日期，重新调配。

六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。

七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格 执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。

八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇 报，及时解决。

九、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂

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改，如涂改 须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。

十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为 准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定 的药品名称，可用通用名。

十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为 单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为 单位，标明数量。

十二、一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，麻醉处方保存5年，到期请示院 长批准销毁。

差错、事故登记报告处理制度

一、医务部、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、 准确,并及时组织讨论总结。

二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科 室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据 情节轻重予以严肃处理。

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四、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经 过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照 有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有 关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸 检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由 拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季 不得超过48小时。

七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家 属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错 事故的发生。

住院病案管理制度

一、所有住院患者必须建立住院病案。

二、住院病案必须填写清楚、真实。

三、住院病案要符合下列格式：

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住院病案

科 住院病案号： 姓名： 工作单位： 邮政编码： 性别： 家庭住址： 邮政编码： 出生： 年 月 日(年龄： 岁)籍贯： 省 市/县 婚姻状况： 供史者： 可靠程度： 职别： 入院日期： 年 月 日 时 分 主诉： 现病史：

各级医疗人员去向报告制度

一、科主任(副主任）、主任医师(副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等， 必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。

二、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。 其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主 任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。

四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联 系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

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消毒隔离制度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵 守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换 ，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹 布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗 消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，患者被褥 要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术患者，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院患者的床位，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗， 床垫被褥洗晒消毒，死亡患者的被褥应更换，用具应消毒。

九、传染病患者按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离， 患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给 他人使用，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

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十、传染病患者在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做 好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊患者应在指定地点候诊 、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病患者，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同 病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离。患者用过后的器械、 被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要销毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵 守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒 液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过 的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标识。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理， 再进行清洗、灭菌。

病房消毒隔离制度

一、新入院患者（除急、重患者外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲 、更换衣服）。

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二、传染病患者不准和普通患者住在一个病室。对已确诊的传染病患者应立即转科 或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病患者应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡 后要进行终末消毒，对传染病患者尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理 ，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒 ，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

四、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严密隔离，用过的房间要用化 学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要销毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入 病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、患者用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、 尿、便痕迹。每出院一个患者要更换一次。

六、患者的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由护理员放在 盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整 齐戴口罩。

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二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用 后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常 消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个／cm

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气 新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个／m3。

五、对特殊感染患者应与一般患者分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及容器应配套使用，每月更换消毒液及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

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冶疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并 有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治 疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行 无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，清毒液 喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500个／m3。

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四、治疗室每日清扫、消毒二次,所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒 日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液应 浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用 ，一容器一器械，浸泡深度在1/2～2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg(＋)患者所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实 行“双消毒”。

监护室消毒隔离制度

一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证患者的休息，防止交叉感染。

二、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。

三、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其他 传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。

四、每班用1:200的“84”消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每月空气培 养一次。

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五、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。

六、各类穿刺导管放置期限不超过3天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，每日用0.75 ％碘酊消毒后以无菌纱布覆盖。

七、各类输液皮管、引流瓶每天更换。各种引流管、吸痰管、导尿管使用一次后均 集中双消毒再用。

八、呼吸机管道以1:200的“84”消毒液浸泡 10分钟后使用。停用呼吸机时，将其 导管清洗干净，凉干备用。

九、严格交接班，保持室内整齐、清洁，动物归原，账物相符。

十、当班用物处理清洁，缺少药品及物品及时补充。

十一、爱护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用 准备工作。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术 。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施 。不得与其他敷料混合，并有标识。手术后手术间地面和空气严格消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应

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符合无菌操 作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少使 用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新 灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录 。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好 清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过500个/m3。

手术室无菌物品的保存和隔离制度

一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日 期。

二、高压灭菌的物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。

三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。

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四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌 敷料室。

五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1～2次，定期消毒,定期作空气培养，细菌总 数不超过500个/m

六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75％酒精中，30分 钟后使用。

七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达 100％。

八、对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。

3，以免污染无菌物品。

特殊感染患者手术间的处理规定

一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。

二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事 外出须更换衣帽，以免交叉感染。

三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。

四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。

五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。

六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。

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七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外 出。

八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前 ，手面培养细菌总数＜8个/cm2。

住院诊疗程序

严格规范的住院诊疗程序是保证住院诊疗工作正常进行的必要条件，通常的程序如下 ：

一、入院

1.病人是否需要入院，以何种形式入院，入院后安排哪个病房为宜都由经管医师决定，一律服从医嘱；

2.病人的入院途径可通过门诊入院、急诊入院或外院转院联系同意后直接入院；

3.门诊入院中可当日入院或由于床位周转有一定困难时通过预约通知入院；

4.急诊入院可直接从急诊室或急诊手术后入院，也可通过急诊观察室观察处置后再办理入院手续，但不论哪一种入院形式，均必须由住院处办理入院手续；

5.住院处在办理手续时必须持有医师开出的住院通知单，应根据病人的性别、年龄 、病种、病情、病人要求和医师意见，根据掌握的病房空床情况，办理入院手续，遇到安排 床位先后顺序有矛盾时要主动与病房联系协商解决；

6.住院处要与病房协调保证收治病人的合理性和适宜性，防止不分轻重缓急或不分 专科病种的现象，以保证病房的正常诊疗秩序。

二、出院

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出院与入院相同，也有严格的常规标准。

1.当病人经诊治后疾病得到痊愈或好转稳定，符合出院标准时，应由主治医师以上 人员或诊疗小组负责医师提出，作出诊疗总结，完成病案，下达医嘱，由住院处办理出院手 续；

2.凡在极少数情况下，由病人或其家属提出自动出院者，负责医师应予劝导，说明 病人不宜出院的理由和危险性及其可能发生的后果，在劝导无效情况下，必须取得病人本人 或其家属签字同意后，方可办理出院手续。

三、转院

1.凡遇下述情况应予转院：

（1）病人入院后由于病情危重或疑难，虽经院内会诊但效果不明显，不宜继续在本 院住院诊疗者；

（2）病人入院后诊断明确，发现必须按法定要求到专科医院诊治者，例如传染病人 或专科医院收治的病人出现内、外科急症状况者；

（3）病人入院后对医院的诊疗措施不满意或不信任或有其他某些因素的情况下强烈 要求转院者；

（4）其他出于办案等司法原因者。

2.医院要严格遵守转院规定，尤其对病情笃重者只有待病情稳定后才能转院，必须确保转院途中安全，必须事先与有关医院联系并征得同意后才能转院，必要时医院要派医务人员护送，帮助联系提供转院工具，出具转院病历摘要，只有待确知转院没问题时才可转院；

3.对特殊重要的转院病人，必须及时报告院方。 四、死亡病例处理

医院要高度重视死亡病例的处理，要注意做好：

1.向病人家属提前告诉病人死亡的可能性，作好各种临终前准备； 2.病人死亡后必须及时开出死亡通知单，交给死者家属； 3.认真做好死亡病人的尸体护理； 4.处理好死亡病人的遗留物品；

5.尸体迅速送往太平间，并做好太平间的管理工作；

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6.做好对家属的劝慰工作，尽速保持病房安静；

7.当班医护人员要填写好各种抢救记录，完成死亡病历书写，妥善保管好病历；

8.对有医疗纠纷者要及时报告院部，并动员作尸体解剖，对家属同 意者，要认真按有关规定办理尸体解剖手续；

9.定期召开病房死亡病例讨论会。

五、出具医疗证明

随着交通事故、工伤事故、刑事案件、民事纠纷、医疗保险仲裁等事件的增多，因此要求医 院出具相关医疗证明者逐渐增多。在这些问题上必须坚持：

1.实事求是，从实际病情、伤情、残情出发，不能随意捏造或隐瞒，也不能根据人情而违反医疗原则和医师天职；

2.出具证明必须按有关规定，主动与公安、劳动、司法、金融保险等部门联系，取 得他们的协同配合；

3.出具文书证明的过程是一种组织行为，任何医务人员个人都无权单独作出决定，医院必须有统一管理规范要求；

4.要做好资料登记留存工作，以便查阅； 5.要以有利于医院正常医疗秩序为原则。

医院诊疗检诊制度

一、检诊程序

1.当班护士对入院新病人的接待安排，要核对入院通知单，热情地陪同病人到床边 ，并先进行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等一般测量，告之责任护士姓名，简要说明病人 住院须知等有关规定，留好家庭或单位地址和联系电话，可联系家属姓名，填写病历牌、床 头卡；

2.通知分管住院医师或值班医师，凡属危重病人应立即通知值班医师做好各种准备 工作，并与门急诊联系，了解已做抢救治疗的情况过程和注意要点；

3.分管住院医师或实习医师应及时对病人进行检诊，作出初步诊断，下达

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医嘱（实 习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱执行）；

4.凡遇入院新病人较多时，科主任或值班主治医师要组织动员全科（甚至向院方汇 报后组织全院）医护人员投入检诊抢救，防止延误抢救时机。

二、检诊内容

1.认真采集病史，问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，对病人陈述的病情要 分清主次、去伪存真，加以归纳、整理、分析、综合，按规范格式写成病史，其内容要求包 括一般项目（姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记 录日期、病史陈述者及其可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人 史、婚姻史（月经史、生育史）、家族史等； 2.全面做好体格检查，对每个入院病人都要进行系统的全面的体 格检查，运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基本检查方法对病人作出临床诊断，体格检 查时，医师的举止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，内容要全面，防止草率粗糙，检查时 要依次暴露各被检查部位，力求系统全面，一定要按顺序进行（从上到下，从简到繁，从一般到特殊），可避免重复或疏漏，要随时观察 病情进行反复检查以作补充或修正，确保体格检查结果的准确性和可靠性以期采取适当医疗 措施的及时性；

3.常规实验室检查，包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能检 查和胸部X线透视等；

4.特殊检查，根据各科要求进行全面血生化、各种电生理（心电图、脑电图、肌电 图）检查、超声、内窥镜、CT、磁共振、免疫检查、放射性核素检查等，以及心功能、肾功 能、肺功能测定等，都要根据相应诊断需要，要避免不必要的特殊检查，以免给病人增加不 必要的痛苦和经济负担。

查房制度

一、要按规定做到按时查房。

二、要作查房前的充分准备。

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三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房 质量。

四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级 医师意见执行。

五、查房中要重视与病人的思想沟通。

六、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。

七、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。

八、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。

附：各种查房方式的具体规定

一、晨间查房

1.晨间查房是最重要的一种查房方式。可分为两类：

(1)科主任（主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制，它是与病房管理的三级 医师负责制相适应的；

(2)科主任（主任医师）、主诊医师二级查房制，它是与病房管理的主诊医师负责制 相对应的。

2.三级查房制

按规定，科主任（主任医师）查房每周1～2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病 人每日至少查房2次。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关 人员参加。

（1）科主任（主任医师）查房

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①要解决疑难病例；

②审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划； ③决定重大手术及特殊检查治疗；

④抽查医嘱、病历、护理质量； ⑤听取医师、护士对诊疗护理的意见； ⑥进行必要的教学工作。 （2）主治医师查房

①要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果 不好的病人进行重点检查与讨论；

②听取医师和护士的反映； ③倾听病人的陈述；

④检查病历并纠正其中错误的记录；

⑤了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见； ⑥检查医嘱执行情况及治疗效果； ⑦决定出院、转院问题； (3）住院医师查房

①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人 ；

②检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； ③检查当天医嘱的执行情况；

④给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱； ⑤检查病人饮食情况；

⑥主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。 3.主诊医师查房方式

在欧美国家普遍采用。其主要特点是主诊 医师每日至少查房1次，住院医师只有执行医嘱的责任，没有作出治疗意见的权力，科主任（主任医师）要对全科全面负责，除每周查房1～2次外，凡经治医师有重大问题请示时必须随叫随到，使病人的医疗始终处于“主诊医师——科主任（主任医师）”负责之下。

4.护士长每周要组织护理人员进行1次护理查房

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主要检查护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量），研究解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。

二、午后查房

主要由住院医师对自己所分管的病人进行一次重点巡视，检查当天医嘱执行情况和 病情变化，重点是观察危重病人、新入院病人、手术后病人或明日将施行手术的病人，在此 基础上做好向夜班医师的交班准备。

三、夜间查房

由夜班值班医师进行的一次重点巡诊和对重危病人进行的连续查诊，通常实行“三 唤制”，当一唤有疑难问题唤请上级医师二唤（通常为主治医师）时，应及时到位，特别重 大问题应请三唤（通常为科主任或主任医师），这种“三唤制”可在大内科或大外科通

用，即三唤医师可负责大内科或大外科几个病区的夜班呼唤。

四、危重病人查房

这是指对病房内的危重病人发现问题要及时组织主治医师或科主任、主任医师查房 作出有效处理。

五、教学查房

通常在高等医学院校的附属医院或教学医院，由教授、副教授事先挑选典型病例， 确定查房中心主题，进行现场示教观摩和讲授。

六、院长查房 1.查房目的

院领导和有关院职能部门负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房，同时专门 组织院长查房的形式，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，进行现场及时研究解决 。

2.院长查房分业务查房和行政查房两种： (1)业务查房

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①由院长（本人是医师者）或分管业务的副院长率领，由医务科、护理部和有关医 技科室负责人参加；

②主要是检查病房的诊疗质量、病房业务管理情况、医疗制度执行情况、病房感染管理情况、病历书写规范程度、医务人员和病人对医疗护理质量的反映和意见、病人对医疗质量 的信任度和满意度等。

（2)行政查房

①由行政副院长率领，院办公室、总务科、保卫科、基建科、膳食科、财务科等有 关部门负责人参加；

②主要是检查病房的行政管理、医疗秩序、安全保卫和防火防盗、清洁卫生和环境 卫生、病人饮食、后勤保障服务、医疗费用、物资管理和供应、病人对医院的医德医风的意 见和建议、病人满意度等。

3.各相关科室科主任和护士长都应参加，查房结束后，分别 由医务科或院办公室负责整理记录，必要时在院长办公会议或院周会上通报情况。

会诊制度

一、会诊注意事项 会诊时要注意做到：

1.严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免 不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；

2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单；

3.要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医 师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要 虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双 方进行讨论交流和沟通；

4.会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊； 5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之 点向病人通报说明；

6.会诊记录要纳入病历保存。

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二、会诊的形式 1.科内会诊

(1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，由经管主治医师或高 年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会 诊讨论；

(2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广 泛讨论，以期明确诊断治疗意见。

2.科间会诊

（1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗 者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意，填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室；

（2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，一般要在接到会诊单 后2天内完成，会诊后要填写会诊记录；

（3）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧 时，应及时请本科上级医师再次前往会诊；

（4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见；

（5）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经联系预约后，由病人本人直 接到有关专科进行会诊检查；

（6）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。

3.全院会诊

凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某些特殊病人可进 行全院会诊。

（1）全院会诊应由科主任提出，报院医务科同意后召开；

（2）一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务科，由医 务科决定会诊日期，并通知有关科室；

（3）全院会诊由申请科主任主持，也可由医务科主持，主治医师报告病

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历；

（4）全院会诊时业务副院长和医务科长原则上应该参加，应力求统一会诊意见，由 业务副院长或医务科长作总结归纳，统一明确诊治方案；

（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录，会后将会诊摘要记入病历病程录；

（6）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时应邀请上级卫生部门 或有关政府部门、司法部门参加。

4.院外会诊

凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。

（1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准，报请院医务科同意后与有关医院进行联系；

（2）院外会诊应填写会诊单，由医务科盖章后送有关医院，病情紧急时可由医务科出面以电话联系，可缩短等候时间；

（3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；

（4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其他方式同科间会诊；

（5）随着邮电通讯的发展，现已形成远程电视图像电话会诊，甚至Internet网上会诊，使院外会诊开辟了广阔天地；

（6）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联系落实，凡病重者必须派员护送；

（7）院外会诊中还有别的常见的形式是邀请院外专业人员来院帮助手术，或要求转院者先请对方医院QD来院会诊然后再作转院前准备。

5.急诊会诊

上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字，必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。

6.院内外大会诊

凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。

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（1）会诊由科主任提出，报请院医务科同意，经业务副院长批准后进行； （2）应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院；

病例讨论制度

根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。

一、疑难病例讨论

1.对本科疑难病例必须形成一种进行疑难病例讨论的制度； 2.讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加；

3.由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。

4.讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。

二、术前病例讨论

1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；

2.由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；

3.讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等；

4.讨论情况要记入病历；

5.一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。

三、出院病例讨论

1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月1～2次；

2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加；

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3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为： ①查看病历记录内容有无错误或遗漏； ②确定出院诊断和治疗结果是否恰当； ③查病历页次排列是否规范；

④查看病人在诊疗过程中是否存在问题； ⑤看有哪些经验和教训可以吸取。

4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。

四、死亡病例讨论

1.凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在72小时以内）；

2.尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论； 3.死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医务科派员参加；

4.由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录进病历；

5.每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报查阅。

五、临床病理讨论

1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式；

2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行，挑选的病例通常是已死亡的病例；

3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科举行，但通常是多科联合举行；

4.如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果；

5.如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业

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务副院长或医务科主持，由医务科负责筹找病例，整理材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见；

6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。

病历书写制度

一、病历书写的重要意义

病历书写对诊疗质量具有重要意义。主要表现在：

1.由于完整的病历是临床医师对诊疗工作的全面记录和总结，因此它是保证正确诊断和制定合理的治疗以及预防措施的重要依据；

2.病历是医疗经验总结和进行科学研究的重要资料；

3.病历书写是培养医师基本临床技能和思维方法的必备条件和方式，也是临床医学教育的重要内容；

4.病历是对判别医疗纠纷性质和提供法律依据的重要物证。

二、病历书写的基本要求

要使每一位临床医师懂得并掌握病历书写的以下要求：

1.病历书写要及时、准确、真实、清晰、全面、完整，尤其是病历内容应确切完整，重点突出，主次分明，条理清楚，病历中的各项记录都要客观如实地反映病情和诊治经过；

2.病历要按规定的内容和格式书写，要使用医学上常用的术语，语句力求通顺、精练、准确，字迹要规范工整、清楚，不得随意涂改、删节、颠倒，标点符号要正确，简化字要根据统一规范的汉字简化方案书写，不得随意自造简化字；

3.病历须于病人入院后24小时内完成，实习医师书写的病历应有住院医师审核修改，对修改较多的病历实习医师要重抄，医师签名必须全名；

4.各项、各次病程记录都要注明住院号、记录日期，急危重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时应用正楷签名或盖规定的印章，并应清楚易认。

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凡修改和补充之处，必须盖章；

5.病历摘要必须简练，有概括性和系统性，能确切反映病情特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊断的依据。

三、门诊病历的规范要求

门诊初诊病历要达到以下规范要求：

1.病历记录要简明扼要，重点突出，要注明科别、就诊日期或时间，具体内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址，这应由住院处填写；门诊医师要填写主诉，现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断，治疗和处理意见（如入院、手术、会诊、转科、留诊观察、回家休息治疗，若需复诊者应注明提请复诊医师注意的事项）；

2.若需请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字；

3.门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断；

4.凡需转诊的门诊病人，门诊医师应负责填写病历摘要；

5.凡间隔时间较长或与上次不同病种复诊者，一般都要与初诊病人相同，并应写明“初诊”字样；

6.凡危急重病人门诊就诊时必须记录就诊具体时间，除简要病史和重要症状体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态和诊断、救治措施等，对门诊抢救无效死亡的病人，要记录抢救过程，死亡时间和死亡诊断；

7.所有门诊均必须在门诊接诊时完成。

四、住院病历的规范要求

住院病人的病历包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等，在实际工作中可根据实际情况作适当增删。

1.住院病历，完整的住院病历要包括一般项目（病人姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可

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靠程度），病史(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史)，体格检查，其他检查结果（实验室检查、诊断仪器检查）；

2.入院记录，内容与住院病历相同，重点更突出，内容更简要，内容不必逐项列标题，最后写初步诊断，它是在住院病历书写质量合格后方可书写；

3.病程记录，记叙病人住院期间病情全过程，要及时、确切、详尽，要重点突出，有分析综合，有判断预见，有计划总结，重点记录病人自觉症状、情绪变化，饮食睡眠情况，病情变化（包括有无新症状新体征出现、有无并发症或副反应），特殊检查结果，诊疗操作情况和效果，重要医嘱更改及其原因，病情分析和诊疗计划，会诊意见，家属或有关人员反应、希望和意见，诊断修改及其依据等。凡一般病人2～3天记录一次，危重病人随时记录，慢性病人每周至少记录一次，如果住院时间较长的病人或住院医师（实习医师）交接班时应作出阶段小结；

4.会诊记录； 5.转科记录；

6.出院记录，内容包括入院出院日期、入院时情况、治疗经过、出院时情况、出院诊断、出院后注意事项等；

7.死亡记录，内容包括病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后论断等。

晨会与值班管理制度

一、晨会制度

1.晨会制度是保证住院诊疗工作连续性的一种重要形式和制度。 2.晨会又称早会，是病房每天的例会，在早晨上班后就召开，由科主任或主任医师主持，病房全体人员（包括进修、实习医师）都应参加。

3.主要内容为值班人员报告病人流动情况，新病人、危重病人、手术病人或特殊检查病人的病情变化，对需要立即决定的问题当场解决。

4.晨会也是传达贯彻院部指示和通报有关重要事宜的形式，每周规定一

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次，晨会提前15～30分钟举行，以全科人员集中的形式举行，时间一般不超过15分钟。

二、值班制度

1.各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师。

2.值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。 3.值班医师负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上的急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。

4.值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师。 5.值班医师于晨间应向经治医师或上级医师报告危重病人处理情况。 6.值班医师应写好值班记录，以书面和口头结合的形式交接班。 7.其他护理、医技人员都应严格执行值班制度。

随访管理制度

一、随访目的

随访是对住院病人出院后其诊疗效果信息的反馈。它对于观察病人的远期疗效和转归，尤其是癌症、心脑血管疾病、糖尿病、风湿病以及多种外科手术后病人的疗效观察、复发情况的研究分析和预防措施具有重要意义，也对于一些老年病人、残疾人和行动不便的人通过随访给他们及时复查提供良好的服务。

二、随访的方式

随访的方式有多种：家庭访问、通讯联系、定期预约门诊，必要时再次入院。

三、随访工作管理

随访工作要确定专人专管，做好记录、登记档案工作。

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住院诊疗管理原则

一、坚持以病人为中心的原则

各种住院诊疗管理标准，要以适应医疗工作的需要为基本原则，也就是必须坚持以病人为中心，凡是有利于就诊病人、有利于诊疗质量提高的就要采纳和坚持，而不是单纯从有利于医院、有利于方便医务人员出发。

二、坚持统一的原则

统一是标准化的核心和重要原则，也是标准化的主要特点。它包括： 1.概念的统一，使全院职工都有共同的语言、共同的基准、共同的标尺； 2.诊疗管理中的各种度量量值的统一，例如对医疗质量考核标准来说，无论主任医师、主治医师或住院医师、实习医师，只能有一种统一的尺度；

3.各类人员之间规范要求的统一，住院诊疗工作要依靠医师、护士、医技人员、工勤人员和行政管理人员的集体智慧和劳动，对他们决不能各行其是，宽紧不一，否则将对诊疗质量无法评价。

三、坚持简化的原则

简化就是在一定范围内减缩事物的类型、数目，使之满足需要。其实质就是尽可能地化繁为简、去劣存优、以精胜多、合理发展，如果把诊疗工作的标准搞得繁琐复杂，将会使人们对其失去可控度，给质量评价带来许多不必要的难题和困境，甚至会使各级人员对标准化质量管理失去信心和积极性。

四、坚持协调原则

标准化工作的协调原则就是要求通过标准化将各不同专业岗位和不同诊疗环节之间的各项诊疗业务技术和管理活动上的联系统一起来，实现科学的衔接和紧密的配合，从而达到良好的效果。随着医学分科的愈来愈细，就要求相互之间的协作更为紧密，就必须用标准化手段实现各种医学专业协作配合。

五、坚持优化的原则

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优化，就是用数理统计、现场调查、科学验证等方法进行择优。上述的统一、简化、协调的原则都要以优化为标准为基础，通常所说的要选中好的来取代较差的，选择最优的来取代较好的，就是要优中选优，才是标准化工作的必然过程。总之，优化的目的是为了提高效益，而效益的不断提高将有赖于不断优化。

主诊医师负责制

一、主诊医师负责制的核心是由一位主诊医师及其率领的医疗小组全面负责病人从门诊、住院、手术直到出院后的随访等工作的全过程，在医疗上做到随叫随到，主导治疗和天天查房，主诊医师要对他所负责诊疗的病人的完整合法的病历负有责任，必须在住院医师所记录的病历、体检、手术记录上签名，在病历首页上要写明出院诊断并签名和注明日期，要对病历的准确性负责，对自己所主管的住院医师及其本人的医疗行为负责，在有适应证的情况下，必须请求会诊时，则有责任请合格的会诊医师。

二、主诊医师由相当于国内副主任医师以上技术职务的人员担任，因此可以是教授、副教授、主任医师、副主任医师不等，主诊医师的资格必须经过考核后由医院资格委员会讨论通过认可，才正式有收治病人入院、手术和会诊等医疗权利。

三、主诊医师除负责诊治和天天查房外，还承担申报科研项目及任教，这样就保证了诊治工作的质量，还能发挥每个医生的主观能动性。

四、在实行主诊医师负责制时还同时实行病历监督管理制度和规范化培训制度等。医院一开始就建立对病人挂号后的诊断、治疗全过程的全部病历记录都作系统保存的制度，以便于医师全面掌握病人疾病的发生发展的全过程。病案室每月进行一次病历检查，进行同行评议，最后交由质量控制委员会审定。

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五、规范化培训制度是实行主诊医师负责制的重要配套内容，重视技术培训，推进自身建设。

1.低年资住院医师只是学习阶段的医师，没有处方权，只能在主诊医师指导下作一些辅助配合工作，一般不独立处理病人，只有授权管理病人的住院医师（一般为高年资住院医师）才有权开医嘱。

2.凡高等医学院校毕业分配到医院工作的，不直接分配到科室，而是由院方统一管理，到大内科、大外科和急诊科轮转3年，以打下坚实的临床基础技能和知识，再接受专科定向培养2年，逐步提高处理疑难病症的能力。通过5年规范化培训才成为高年资住院医师。

3.高年资住院医师和主诊医师也要参加规定的业务学习，接受培训，并都有明确量化的培训指标。高年资住院医师都要通过安排住院总医师的工作，以提高他的组织管理和查房处理能力。

营养科一般管理常规

一、工作人员卫生要求

1．对食堂工作人员（特别是新来的食堂工作人员），应经常进行教育，使他们具有必要的营养卫生知识，并养成良好的卫生习惯。

2．食堂工作人员必须每半年进行一次体检，包括大便培养、阿米巴检查、胸部X线透视、测病毒性肝炎抗原抗体和血清转氨酶活力等检查，以后酌情每2～3个月复查一次，带病原者和传染病患者应暂时调离工作，进行治疗。病毒性肝炎、痢疾治愈后应继续观察半年或一年（痢疾半年、肝炎一年），经各项检查证实确已痊愈时，方能恢复工作。化脓性皮肤病应隔离治疗，痊愈后，方能恢复工作。

3．必须严格遵守个人卫生规则。炊事员、配膳员要做到四勤：勤洗手、剪指甲；勤洗澡、理发；勤洗衣服、被褥；勤换工作服。上班时应穿清洁工作服并戴工作帽。接触熟食品或配膳前必须用肥皂水洗手，并戴上口罩。

4．试尝口味应用固定小碗或汤匙，不准用手抓或用勺直接尝试。厨房内

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不得吸烟。禁止随地吐痰。严禁穿工作服上厕所，大小便后必须洗手。

二、食物采购运输和储藏的卫生要求 1．采购食品，必须保证新鲜和质量良好。

2．运输工具必须固定专用，保持清洁，运输中避免污染。不同类的食品应分开放置，半成品、成品与生食品要分开；鱼虾、家禽及肉类尽可能放在金属容器内。

3．一切购进食品必须经管理员验收，营养师或营养士严格检查质量是否合乎卫生标准。不符合卫生标准的食品不得使用。

4．一切食物应妥善保管，干食品保存于干货库房，易腐败的食物保存于冷藏室、冰箱或冰库。食品储存在冷藏室和冰箱内的时间一般不超过72小时(见附表)。食物存入须实行“四隔离”：生与熟隔离；成品与半成品隔离；食物与杂物隔离；食品与天然冰隔离。库房保管员（或指定的炊事员）每日应对库存及冷藏食品进行检查。库房、冷藏室及冰箱每日进行一般清洁整理，每星期进行一次彻底清洁整理。

食品储存冷库和所需温度

食品储存时间 3个月以内 3～6个月 6个月以上 所需温度 不得高于—12℃ 按食品种类可调在—15～18℃ —18℃或更低的温度 注：冷库内的空气、温度，只允许有短时间(不超过昼夜)的波动，其升降波动

幅度不超过规定温度的1度。

三、食品制备的卫生要求

1．肉类、鱼类、蔬菜等处理，应在各专用水池内与案板上进行，并用专用的刀和板。生食品与熟食品要严格分开处理，各用专用的桌、板、刀和盛具，并标以明显标志。〖ZK)〗

2．各种副食品原料应清洗后切配，旺火急炒，减少维生素丢失，缩短菜

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肴炒熟和存放时间，以免变凉或污染。隔餐熟制品应保存于冷藏室或冰箱内（无冷藏设备者，须保存于熟食间阴凉处，用清洁纱布单或纱罩盖好），再食用时须经检查并经加热（蒸、炒或煮）处理。

3．最好不吃或少吃凉拌菜，如欲食用，必须将菜反复洗净，用0．3％氯亚明溶液浸泡2～5分钟，或用0．1％高锰酸钾溶液泡15分钟，再用冷开水冲洗后备用。瓜果类（不去皮的）也可用上述方法消毒，或用肥皂水浸泡刷洗及冷开水冲净后食用。

四、厨具食具的卫生要求

1．生、熟食品的容器、抹布和刀板，应分开应用，分别放置。 2．各种厨具用完后，必须以热碱水仔细刷洗，易留残渣的缝隙尤应注意，刷洗后晾干以防发霉、变臭。切熟食的砧板洗净擦干后撒上食盐，以清洁布单盖上。易生锈的刀用后以热水洗净擦干。抹布每日用碱水煮沸消毒一次，晾干。

3．患者食具实行“四过关”制度：一洗、二刷，三冲、四消毒（煮沸或蒸汽消毒15～20分钟）。食具、熟菜刀、板等须每月或每季度进行细菌培养一次。

4．传染病患者应有专用的食具，用后必须先在病区煮沸或用消洁灵乙型液浸泡2分钟后取出，再送厨房刷洗和消毒。传染病患者剩余食品，不得带回厨房，应煮沸消毒后再处理。

注：取消洁灵乙型粉剂40～50g加水稀释至20kg（40市斤），即可作浸泡液，配制一次使用1天。

五、厨房环境的卫生要求

1．厨房应经常保持清洁，每餐饭后清扫一次，每星期大扫除一次。 2．厨房应保持无蝇、无鼠、无蟑螂、无虫蚁，如有发现应及时消灭。使用杀虫药物时，勿沾染食物，禁用毒饵灭鼠。

3．厨房内的垃圾及废物，应放入带盖的垃圾桶内，及时运出厨房，将桶洗净后收回。夏天每日至少清除2～3次。垃圾桶及污水坑应距厨房20米以外。

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4．非厨房工作人员不得进入厨房，经许可的参观人员须穿清洁工作服、戴帽方可进入。

5．厨房要空气流通，光线充足，具有冬季能保温，夏季能降温的设备或设施。锅灶上应有排烟、排气罩，以防烟雾弥漫。

医疗病历

(电子文件编码：ZLGL-03-029)

住院/出院病历首次

病历号 病人姓名 病人地址 身份证号 出生日期 性别 住院类别 □急诊 □危诊 入院诊断 □一般 病人工作单位 单位地址 担保人姓名 电话 职业 邮编 与病人关系 与病人关系 邮编 单位电话 工作年限 家庭电话 单位电话 入院医生 代码 种类 病人电话 填写人 邮编 婚否 语种 科别 房间 床号 入院日期 出院日期 入院时间 出院时间 住院天数 过敏史 上次本院住院日期 伙食标准 宗教 籍贯 主诊医生 代码 亲属或需通知的人姓名 地 址 备 注 41

最终诊断(主要诊断) 次要诊断 副作用＼合并症 切□：类型 □I □Ⅱ Ⅲ□ 愈合等级 □A □B □C 手术＼非手术操作 院内感染名称： 会诊 诊断质量 门诊、入院与出院诊断 临床与病理诊断 编码 手术前后诊断 符合 不符合 未明确 符合 不符合 未明确 符合 不符合 未明确 入院24小时内确诊 入院3日内确诊 入院五日内确诊 出院状况 □ 治愈 □ 好转 □ 未愈 □ 死亡 去向 □ 家 □ 自动出院 □ 尸检 □ 转院到： 主诊医生签名： 日期：

医院住院病史

(电子文件编码：ZLGL-03-030)

病人身份： 姓名 工作单位电话 性别 家庭住址及电话 年龄 联系人及电话 婚姻 入院日期 籍贯 病史提供人 42

民族 病史提供人 身份证号 病历号 主诉： 现病史： 过去史： 外科： 内科： 用药： 过敏史： 社会史： 婚姻/生育史：

(续) 个人习惯史： 吸烟： 喝酒： 家庭史： 系统回顾： 概况： 五官： 43

呼吸： 心血管： 消化： GI 生殖、泌尿系统 GU 肌肉骨骼： 神经系统： 内分泌系统： 淋巴系统/血液系统： 体检： 病人姓名： 病历号：

(续) 体检： 生命体征： 脉搏 血压 呼吸 温度 身高 体重 概况： 五官： 颈部：

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背部/胸部 乳部： 心脏： 心率 心律 心界 杂音 腹部： 肝 脾 直肠： 生殖系统： 四肢： 神经系统： 颅神经 感觉 运动 专科情况：

(续) 放射： 化射： 初步诊断与诊断依据： 45

病史小结： 治疗计划： 医生签名 日期： 病人姓名： 病历号：

(续) 提示：请划掉不适当的段落 您的入院医生是 医师 您的手术医生和助手是 医师 1.医院的工作人员协助您的医生施行各种外科手术和其它特殊的诊断和治疗方案。由于已知的和未能预见的原因，这些手术和方案有可能会发生失败、并发症、损伤，甚至死亡的危险，也不能保证其结果和疗效。您有权知道这些危险性、手术的性质和目的，以及可能取代的其他治疗方法及其利弊。本

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表不能代替上述医生对您进行解释。除急诊病例以外，手术要在病人接受了上述解释后才予以施行。病人有权同意或拒绝任何拟定的手术方案。 2.您的医生已经提出下述手术方案。根据您的委托和同意，我们将对您施行此类手术。由于紧急情况或事先没有预料的情况，根据您的主管医师意见，可能同时施行不同的或进一步的方案。手术将由以上指名的外科医生（在紧急情况下，他(她)缺席时，有相当资格的外科医生代替）及副手和助手施行。或者请其他医院有关专家协助进行。 3.本医院的病理医生被委托自行处理在上述手术中取出的肢体、器官或其它组织，除外 。 4.为了推进医学教育，您同意参观者在手术过程中进入手术室，也同意拍摄不注明您的身份的照片并可能将其发表。 5.您以下的签名表示您已承认： （1）您已阅读并同意前面所述的内容； （2）您的外科医生和麻醉医生对以下提出的手术已向您作了充分的解释； （3）您已经得到了您想了解的有关该手术的所有信息； （4）您委托并同意施行该手术。 手术方案： 签名： 与病人关系 (仅当病人不能签字时才需要)

(续) 签名： （单位） （头衔） 时间： 第一证人： （头衔） 第二证人： （头衔） （第二证人仅当不同意上述若干条件时才需要） 手术委托同意书 病人姓名 病历号

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重大疑难手术审批报告

(电子文件编码：ZLGL-03-031)

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姓名 性别 年龄 床号 住院号 术前诊断 病历摘要及会诊情况 手术指征、方式及性质 手术医师 麻醉医师 术中可能发生的困难或意外及其预防 麻醉中可能发生的困难或意外及其预防 家属(姓名 与患者关系 )意见 单位(姓名 职务 )意见 报告日期 年 月 日 科室责任人意见 院领导批示 年 月 日

重大疑难手术审批报告

(电子文件编码：ZLGL-03-032)

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亲爱的外科病员：请回答下列问题，以帮助麻醉医师为您作最合适的麻醉。回答时请勾出“是”或“否”。如答“是”，请在空格内写出具体情况。 是 否 □ □1.您目前有否服药？药名 您目前或以往有否自己买药服用？药名 □ □2.您吸烟吗？每日吸几支？ □ □3.您是否经常饮酒？饮酒情况 □ □4.您是否患过下列疾病？请将患过的圈出： 心脏病 糖尿病 肾脏病 活动后胸痛 气急 高血压 低血糖 肌肉无力 感冒（最近） 头痛 抽搐癫痫 出血倾向 哮喘 镰刀细胞贫血 血尿 肝炎或黄疸 支气管炎 □ □5.您现已发现对哪些物品过敏（包括药物、橡皮胶、布料、食物、花粉等）？过敏物 □ □6.除本次手术的疾病外您目前是否患有其它疾病并正在进行治疗？ 疾病 □ □7.您以前做过手术吗？手术年月及名称 □ □8.您以前做过麻醉吗（包括手术及拔牙时的麻醉）？做过的麻醉种类 □ □9.您是否觉得您对药品或麻醉剂特别敏感？理由 □ □10.您以前在本医院做过麻醉吗？日期 □ □11.您或您的直系亲属有无对麻醉剂产生异常反应？ 请简述

(续)

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□ □12.您是否装有假牙、牙冠？有无松动的牙齿？有 □ □13.您是否有某个手臂、腿或某个关节活动不便？ 部位及情况 □ □14.您是否佩戴助听器、眼镜、隐形眼镜、假肢或心脏起搏器？戴 □ □15.您对这次麻醉有无特别问题或要求？如有请通过护士与麻醉医师联系。 要求 □ □16.（女病人）您是否怀孕了？ 您最近一次月经日期 □ □17.（婴幼儿病人的家属）您认为您的孩子对这次手术和麻醉是否特别害怕？ 情况 □ □18.是否有什么特别令您为您的孩子担心的？ 请简述 □ □19.您的孩子对家人是否习惯用特别的称呼法，在表达“要喝水”、“解尿”、“不舒服”等等时是否用特别的说法？请简述 □ □20.出生后孩子是否与母亲一起出院回家的？如不是，请问延长住院的原因 我们的护士或麻醉医师将协助您填写以上表格，如发现任何可能影响手术或麻醉的情况，请您主动提醒我们。本表将归入病案。 我认为以上各项填写是正确和完整的。 病人或家属签名 日期 护士签名 麻醉医师签名

麻醉委托书

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(电子文件编码：ZLGL-03-033)

1.病人因手术或诊治操作需要，委托本医院麻醉科施行麻醉和手术中监护，主持手术中病人生命器官功能的维护、救治，保护手术和麻醉中病人的生命安全。 2.拟定的麻醉方法： 其中可能包括的有创监测，特殊技术有（打钩）：支脉穿刺、大静脉穿刺、其他： 3.提高麻醉质量，提高麻醉和手术的安全性是麻醉医师的职责，但由于可知或不可知的原因，这些麻醉方法可能会发生效果不完善、失败、并发症、损伤甚至死亡的危险。由于并发症及意外事故的不可预见性，不可能逐一列举。以下所列仅是已知的部分并发症及意外，（划去不符合的项目）： 牙齿或其他口腔部位损伤、咽痛声嘶、恶心呕吐、寒战，误吸、肺炎、窒息、腰背酸痛、头痛、尿潴留、神经损伤、截瘫、气胸，穿刺处血肿，感染，原有疾病加重恶化，药物过敏反应，毒性反应，输血传染肝炎或艾滋病，输血输液反应，心跳骤停，麻醉设备器材突然故障等 其他 4.在麻醉失败或其他紧急情况下，麻醉医师有权从病人利益出发临时更改麻醉方案。但除此以外以下方法病家申明拒绝接受： 申明人签字 5.以下的签字表示承认①已读懂并同意前面所述内容②麻醉医师已向您作了充分解释，包括所选方案的优点、缺点、危险性以及可能的其它方案及其优缺点、危险性③您的有关麻醉方面的疑问得到了适当的回答④同意接受该麻醉。 签名 与病人关系 麻醉医师 日期 医院麻醉委托书 病人姓名：

病历号：

医院出院小结

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(电子文件编码：ZLGL-03-034)

病人姓名： 病历号： 主治医生： 入院日期： 出院日期： 主要诊断： 次要诊断： 并发症： 手术名称： 入院理由： 53

阳性体征： 化验及放射报告：-

(续)

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