湖南省常德至安化（梅城）段高速公路工程项目
小型预制构件质检表
承包单位：
***有限公司 ***监理有限公司
****道路工程 合同号： 编 号 ： 施工时间 检验时间 年 月 日 年 月 日 检查结果 监理单位
工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 外观检查： 检查项目 长 度 (mm) 宽 度 (mm) 高度或厚度( mm) 平 整 度(mm) 规定值或允许偏差 检验结果附表代码 预埋件位置偏差( mm) 预留孔位置差( mm) 砼 强 度 (MPa) 自检意见： 质检工程师： 监理意见： 年 月 日 监理员或专业监理工程师： 注：长度<5m的盖板也用此表。
年 月 日
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