在建工程安全情况检查表

（监理单位）

单位名称： 检查人签字： 被检单位签字： 检查结果 序号 检查内容 监理单位按照监理规范要求，编制含有安全监理内容的监理规划和监理实施细则 项目总监按规定审查施工组织设计中的安全技术措施并签字 监理单位按规定审核施工单位资质、安全生产许可证、“三类人员”和特种作业人员资格证书并有记录 项目总监按规定对危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案审核签字 监理单位按规定组织有关人员参加危险性较大分部分项工程安全验收 监理单位对于发现的隐患按照要求督促施工单位整改到位并有相应的记录 符合 项； 不符合 项 符合 不符合 1 2 3 4 5 6 结果统计 整改措施

在建工程安全情况检查表

（施工单位）

单位名称： 检查人签字： 被检单位签字：

序号 1 2 3 4 5 6 7 检查内容 总包单位按规定将工程发包给有相应资质和安全生产许可证的分包单位 总包与分包单位及时签订安全生产协议书，明确职责并签字盖章 项目部按规定配备专职安全生产管理人员，并制定各工种安全技术操作规程 施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员按规定取得安全生产考核合格证书 特种作业人员按规定取得建筑施工特种作业人员操作资格证书 建立安全生产责任制和目标考核制度，并经责任人签字 按规定编制并审核施工组织设计中的安全技术措施 检查结果 符合 不符合 8 9 10 按规定编制危险性较大的分部分项工程清单 按规定编制审核危险性较大的分部分项工程专项施工方案，超过一定规模的，专项施工方案经专家论证通过 按规定组织对危险性较大的分部分项工程安全验收 落实班组三级安全教育资料（教育照片、考试试卷有被考人签字、班组人员 11 名册、身份证复印件）；设施：工友安全培训教室；安全交底书面资料（外架、拆模、外墙相关施工、特殊工种） 12 13 结果 统计 整改 措施

建立建筑安全隐患排查制度，按规定对隐患及时进行排查整改 制定有针对性的生产安全事故和各类恶劣天气、火灾等特殊情况的应急预案，并组织演练。 符合 项； 不符合 项 在建工程安全情况检查表

（模板工程）

项目名称： 检查人签字： 被检单位签字：

检查结果 序号 检查项 符合 不符合 一、内业资料检查 1 2 3 4 5 6 7 8 模架工程施工单位具有相应的专业资质等级 模架工程按照规定编制审批安全专项施工方案 超过一定规模的模架工程安全专项施工方案按规定进行专家论证 安全专项施工方案变更符合相关程序 安全技术交底齐全 验收资料齐全（含影像资料） 架体主要构配件有质量证明和检验报告 架子工等特种作业人员持证上岗 二、实体检查 （一）□支撑架 □落地脚手架 □悬挑脚手架 1 架体基础符合要求 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 结果统计 整改措施 扫地杆距离符合要求 自由端长度符合要求 剪刀撑设置位置和角度符合要求 连墙件设置符合要求 卸载节点符合要求 悬挑钢梁锚固支座符合要求 支撑架与结构拉接符合要求 步距、跨距符合要求 安全网设置符合要求 作业层防护栏杆符合要求 脚手板符合要求 构配件表观质量符合要求 构配件尺寸偏差符合要求 符合 项； 不符合 项 （二）□爬架 □爬模 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 附着支座设置符合要求 附着支座设置数量符合要求 附着支座受力螺栓安装质量检查符合要求 防坠落装置符合要求 防倾覆装置符合要求 同步控制装置符合要求 架体支撑跨度符合要求 架体水平悬挑长度符合要求 悬臂高度符合要求 剪刀撑设置符合要求 脚手板铺设符合要求 安全网设置符合要求 作业层防护符合要求 开口处防护符合要求 15 结果统计 整改措施 构配件表观质量符合要求 符合 项； 不符合 项 （三） □吊篮 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 结果统计 整改措施

防坠安全锁标定符合要求 上限位装置符合要求 安全绳安全带固定位置符合要求 支座设置（结构）符合要求 前梁外伸长度符合要求 配重件重量检查符合要求 悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求 工作钢丝绳符合要求 安全钢丝绳符合要求 防护栏杆符合要求 防护顶板符合要求 吊篮内作业人员数量符合要求 符合 项； 不符合 项 在建工程安全情况检查表

（起重机械）

项目名称： 检查人签字： 被检单位签字：

检查结果 序号 检查项 符合 不符合 一、内业资料检查 1 2 起重机械安装拆卸单位具有相应的资质等级 起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 超过一定规模的起重机械安装拆卸工程安全专项施工方案进行了专家论证 安全专项施工方案变更符合相关程序 多塔作业制定专项施工方案并通过审批 起重机械司机、信号司索工及安装拆除工持证上岗 起重机械产权备案、安装验收、使用登记、检测报告等齐全有效 起重机械租赁、拆装合同，安全管理协议等签字盖章齐全 起重机械租赁、拆装安全技术交底等签字盖章齐全 起重机械运行安全检查、整改记录齐全 起重机械安装、加节、附着、拆除等符合规定，并留有影像资料 起重机械按规范定期维护、保养、年审、防坠在有效年限范围内 二、实体检查 （一）塔式起重机 1 2 3 4 5 6 7 8 9 结果统计 整改措施 塔式起重机载荷、行程、起升、回转、变幅等安全装置齐全、灵敏有效 塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电 塔式起重机基础（轨道）与承载力满足起重机械的安全使用要求； 塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与基坑保持安全距离 塔式起重机避雷接地装置牢固可靠，符合规定 塔式起重机与架空线路安全距离符合规范要求 塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、严重锈蚀 塔式起重机吊钩、滑轮、卷筒应符合规范要求，安装钢丝绳防脱装置 塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求 符合 项； 不符合 项 （二） □施工升降机 □物料提升机 1 2 3 4 5 6 7 结果统计 整改措施

地面防护围栏符合规范要求 停层平台等防护设施符合规范要求 按规定安装起重量限制器、防坠安全器，且灵敏有效 安装极限开关、上限位开关及下限位开关等安全装置并灵敏有效 钢丝绳的规格、使用符合规范要求 附墙架采用标准产品且已进行设计计算 吊笼门符合相关规范要求 符合 项； 不符合 项 在建工程安全情况检查表

（基坑工程）

项目名称： 检查人签字： 被检单位签字：

检查结果 序号 检查项 符合 不符合 一、内业资料检查 1 2 3 4 5 6 7 8 基坑工程施工单位具有相应的资质等级 基坑工程按照规定编制和审批安全专项施工方案 超过一定规模的基坑工程安全专项施工方案进行专家论证 安全专项施工方案变更符合相关程序 安全技术交底齐全有效 验收资料齐全有效 基坑监测由建设单位委托有资质的第三方监测 基坑监测数据符合设计或规范要求 二、实体检查 9 10 11 12 13 14 结果统计 整改措施 基坑监测项目符合规范要求 基坑支护结构变形控制值符合规范要求 基坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施 基坑支护结构完整 基坑坡顶地面无明显裂缝 基坑周边建筑物无明显变形

在建工程安全情况检查表

（临时用电）

项目名称： 检查人签字： 被检单位签字： 检查结果 序号 检查项 符合 不符合 一、内业资料检查 1 2 3 4 5 编制临时用电施工组织设计，并履行审核手续 总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任 安全技术交底资料齐全、有效 临时用电工程经总包单位、安装单位、使用单位等相关单位的安全、技术、工程人员进行验收 临时用电工程电工持证上岗 二、实体检查 6 7 接地电阻、绝缘电阻测定符合要求 施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系统采用TN-S系统 配电箱与开关箱执行“一机、一闸、一漏、一箱”规定，电箱有门锁、防8 雨措施。 箱体内设置电路图。专职电工巡视维修且每天有记录（并留有电话） 9 10 11 12 结果统计 整改措施

配电系统采用三级配电、二级保护 漏电保护器参数符合要求 二级箱严禁直接接入设备，配电箱接地保护措施正确、接零线保护； 工人宿舍使用限流(3A)装置,禁止使用大功率电器（５００Ｗ）。 在建工程安全情况检查表

（安全防护）

项目名称： 检查人签字： 被检单位签字： 检查结果 序号 检查项 一、内业资料检查 1 安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证 悬挑外架、卸料钢平台、移动式操作平台等使用和拆除安全技术交底资料齐全有效 悬挑外架、卸料钢平台、移动式操作平台等制定专项施工方案 悬挑外架、卸料钢平台、移动式操作平台等验收合格，资料齐全 二、实体检查 5 6 施工现场临边设置不低于1.2米的防护栏杆 施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求 符合 不符合 2 3 4 预留洞口防护：1、水平洞口必须设坚实的盖板，起到固定作用。其中铝膜传料孔N-2层传料孔可不封堵，放线孔每5层临时封堵，（管井内已安装7 管线的不超10公分的,以不掉物体原则为准，可用其他封堵方式）。 2、洞口尺寸小于等于０.５m*０.５m时，用木方加木模板进行防护、当洞口尺寸大于０.５m时，采用钢管架硬质隔离进行防护、洞口尺寸超过1.５m时，水平防护的同时在四周按临边防护做法搭设四周临边安全围合。 8 9 10 11 12 13 14 通道口搭设的双层防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合防坠落半径要求 电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网 卸料钢平台在明显处设置荷载限定标牌 悬挑外架钢梁、卸料钢平台的钢丝绳按规定设置 悬挑外架钢梁、卸料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要求 移动式操作平台组装符合设计要求且验收合格 移动式操作平台四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯 悬挑外架钢梁截面高度未按设计确定或载面高度小于160mm； 悬挑外架钢梁固定段长度小于悬挑段长度的1.25倍； 悬挑外架钢梁锚固螺栓与型钢间隙应用钢楔或硬木楔楔紧； 15 悬挑外架钢梁外端未设置钢丝绳或钢拉杆，与上一层建筑结构拉结钢梁与建筑结构锚固措施不符合规范要求； 悬挑架最底层应满铺脚手板并进行全封闭防护，立杆内侧设置180mm高踢脚板。 结果统计 整改措施