事故调查报告书

事故调查报告书

事故发生时间：2018-1-18下午14:10 事故单位：××部门 报告人：*某某

部门负责人：

一、事故经过（包括：时间、地点、经过、后果）:

201*年*月**日，下午**:00左右下料车间刨边机位置进行技改项目作业。后序组长***负责带队现场作业，***、***、***等组员协助完成工作。

下午**:30左右刨边机备件存放货架因技改原因需要移位。于是叫来叉车协助，希望通过叉车将两个货架逐个移位。叉车启动后发现两个货架中间有焊接点连接，无法直接叉走，需要断开货架中间的连接点后才有可能移除。 首先想到的是使用叉车抬高货架，再拿木块垫住其中一组货架，通过货架自身重量及高度差将焊点断开。但因为焊接点比较牢固，单靠货架自身无法断开，此时杨勇建议使用气割，将焊点割开。 在找来气割设备后在没有事先进行风险识别预判的情况下直接开始作业。下午**:00左右，操作工***负责使用气割将货架中间的焊接连接点割开。 货架中间共有三处焊接连接，采用从外到里方法依次隔开。在割开1、2两个点后货架无明显下沉，最后一处焊接点仍然牢固连接住两个货架。见此***身体微微向货架方向前进少许，导致其左脚1到4只脚趾刚好停留在货架间隙下方。在货架第三个焊接点切割完成后货架失去稳定自由下坠，压伤***四只脚趾，导致左脚趾骨骨折，软组织挫伤。 二、事故调查经过及问题 事故发生后分厂启动事故调查程序，对事发的人、物、管理等因素进行细致的调查分析。调查结果如下； 1、在进行气割前站位存在不合理，在此之前尝试了靠货架自身重量以及垫高右侧货架使高度差产生的应力集中断开焊缝的方法失败后，已经是知道下方存约有50MM的高度了，在这种高度下即使不考虑脚部可能在无意间移到货架间隙的低概率事件，也应当考虑到未垫木块这边的货架在割断的瞬间会产生晃动，可能受到伤害，应站在垫好木块一侧，避免危险，但作业前未进行思考可见个人安全意识是比较淡薄的，这一原因定义为人的不安全行为。

施工方法的错误选择，货架的宽度800MM，焊接点有三处，间距分别是260MM长5MM、420MM长30MM、570MM长30MM。明显可以看出外侧焊缝比较短，同理受力较小，内侧及中间焊缝较宽，受力较多。正确安全的方法是从里到外依次割开,而不是从外到里，逐步使人靠近危险源，造成事故的发生，这一原因同样定性为人的不安全行为。

2、物的不安全状态；

货架底部存在高度落差，割断时可能造成货架晃动，但货架底部只垫了一组，另一组处于悬空状态，未采取防护措施，存在潜在危险源，这一原因定义为物的不

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安全状态。

3、管理上的问题；

本次作业由**组长带队，组长带队的过程中未能起到领导作用，在作业前未能

进行风险识别，存在失职行为，负有一定的管理责任。

分厂安全员在日常检查中对于未按规定穿着防护鞋的员工未进行指出并采取措

施，在安全管理上负有责任。

三、采取的紧急措施（如，急救措施、防范二次事故、保护事故现场等）： 1、立即组织人员移开货架救出人员； 2、对伤情进行初步判断，迅速决定处理方案；

3、根据事故原因展开现场整改。 四、人员受伤情况： 1、左脚趾骨骨折、 2、软组织挫伤、 五、事故原因分析（人的不安全行为，物的不安全状态、管理缺陷等因素）: ➢ 直接原因 1、个人安全意识不足，作业前对相对比较明显的危险源未进行规避、防护、识别、导致作业时产生疏忽引发事故。 2、***进入生产现场未按公司规定穿着防护鞋，而是穿着普通平底鞋，无法满足现场基本的足部防护。 ➢ 间接原因 1、本次作业由后序组长带队，组长带队的过程中未能起到领导作用，在作业前未能进行风险识别，存在失职行为，负有间接责任。 2、分厂安全员在日常检查中对于未按规定穿着防护鞋的员工未进行指出并采取措施，在安全管理上负有责任，对此次事故负有间接责任。 六、需要采取的纠正预防措施（明确整改责任人、完成时间）: 1、组织各小组组长进行技改期间的安全风险分析会议，加深从常规生产转换到技改作业隐患认知。 2、技改期间班前会重点根据技改期间的安全注意事项进行主要培训。

3、加强现场防护用品佩戴检查，引导正确佩戴要求。

4、将现有防护用品情况反馈QHSE部，根据QHSE部处理意见管控现场防护用品

穿戴。

5、对本次事故的主要责任人及间接责任人进行考核，以便认真吸取教训，现根据公司制定的《安全生产奖惩规定》**款，对于损失工作日10-30天的考核如下；

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***属于此次事故的主要责任人，扣罚工作质量分5分、***、***为带班班组长，扣罚工作质量分各2分、***负有部门安全管理责任，扣罚工作质量分1分。

七、事故现场照片：

原始事故报告；

见附件

气割位置 整改责任人：***完成时间：

201*-*-**

受伤部位 作业时的站立姿势 事故中的货架 -来源网络，仅供个人学习参考