医学综述２ＯＯ９年５月第ｌ５卷第１Ｏ期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃａｐｉｔｕｌａｔｅ，Ｍａｙ ２００９，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１０ 医学创新思维的逻辑性 曾奇，梁慧敏，鞠宝玲，姚黎英 （牡丹江医学院成教学院，黑龙江牡丹江１５７０１１） 中图分类号：Ｒ－０５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６－２０８４（２００９）１０—１５９６￣３ 摘要：医学创新思维过程中最重要的就是医学假说的提出、验证，推理和遵守逻辑思维的过程。 出的“血管闭塞出血、神经 它以抽象的概念、判断、推理为思维形式，通过分析、综合、比较、分类等多种逻辑思维方法进行操作， 以达到它的最终目的。逻辑思维能力对于医学工作者是至关重要的，医学工作者应该不断加强逻辑 变性、感染”三因致病学说， 修养，不断提升科研思维水准。 因而沿用活血化瘀或改善肢 关键词：论著；医学；创新思维；逻辑性 体缺血、抗感染治疗，但截肢 Ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｌｏｇｉｃ ｏｆ Ｉｎｎｏｖａｔｉｖｅ Ｔｈｉｎｋｉｎｇ ＺＥＮＧ Ｑｉ，ＬＩＡＮＧ Ｈｕｉ—ｍｉｎ，ｊｕ Ｂａｏ—ｌｉｎｇ，ＹＡＯ Ｌｉ 昭．（Ａ— ｄｕｌｔ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｍｕｄａ ａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｍｕｄａ ａｎｇ １５７０１１，Ｃｈｉｎａ） 致残率仍高达３８．５％一 Ａｂｓｔｒａｅｔ：Ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｔｈｉｎｇ ｉｓ ｔｏ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｔｈｅ ｈｙｐｏｔｈｅｓｉｓ ｏｆ ７５％。刘有充 通过长期临 ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｖａｌｉｄａｔｅ，ｒｅａｓｏｎｉｎｇ ａｎｄ ｌｏｇｉｃ ｔｏ ｃｏｍｐｌｙ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ．Ｉｔ ｗａｓ ａｎ ａｂｓｔｒａｃｔ ｃｏｎｃｅｐｔ，ｊｕｄｇｍｅｎｔ ａｎｄ ｅｒａｓｏｎｉｎｇ ｆｏｒ ｔｈｉｎｋｉｎｇ，ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ，ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ，ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ａｎｄ ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｌ晒ｃａｌ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ａｎｄ 床和实验研究发现，糖尿病 ｏｔｈｅｒ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ｔｏ ａｃｈｉｅｖｅ ｉｔｓ ｕｌｔｉｍａｔｅ ｇｏａ１．Ｌｏｇｉｃａｌ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｗｏｒｋｅｒｓ ｉＳ ｅｓ— ｓｅｎｔｉ１ａ．Ｍｅｄｉｃａｌ ＷＯｒｋｅｒｓ ｓｈｏｕｌｄ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｌｏｇｉｃ￣ａｎｄ ｓｅｌｆ－ｃｕｌｔｉｖａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ｕｐｇｒａｄｅ ｏｕｒ ｓｔａｎｄａｒｄｓ 足坏疽病变组织损害早期主 ｆｏ ｓｃｉｅｎｔｉｉｆｃ ｔｈｉｎｋｉｎｇ． 要为肌腱变性，并具特异性， Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｔｒｅａｔｉｓｅ；Ｍｅｄｉｃｉｎｅ；Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｔｈｉｎｋｉｎｇ；Ｌｏｇｉｃ 与动脉病变所致闭塞性脉管 医学创新思维，又称医学创造性思维，是医学工 炎的病理损害完全不同，因而提出了本病的病因为 作者创造力的核心和思维的最高级形式，是医学工 “非缺皿陛肌腱变性坏死”的科学假说。 作者思维活动中最积极、最活跃和最富有成果的一 假说的提出阶段是对研究命题现象的认知阶 种思维形式。其本质特征是新颖和开拓，能突破一 段，并不是确定的，要通过以后各项观察、检测及实 般思维的常规惯例，以“反常”、越轨”的思路分析和 验做进一步验证，直到被证实并做最后的确定 ｊ。 解决问题，力破陈规，富于挑战精神。创新思维不仅 １．２假说的验证和确定阶段 当医学假说形成之 含有形象思维和灵感思维，还以抽象的概念、判断、 后要进行医学假说的验证，这个阶段又分为证实和 推理为思维形式，通过医学假说的提出、验证，推理 证伪两种。证实医学假说通常使用各种实验和数据 和遵守逻辑思维的过程。以达到它的最终目的。 检查等。一般逻辑形式为：“如果Ｐ，那么Ｑ；Ｑ；所以 １ 医学科研思维的假说性 Ｐ” Ｊ。Ｐ表示对研究命题现象所作的可能性判断，Ｑ 医学假说是医学创新的重要环节和思维形式， 表示各种实验和数据检测结果。 又是医学创新成果取得的首要前提。几乎所有的医 如果对研究命题现象做出的可能性判断，经各 学成果与医学理论最初都是以假说的形式提出来 的 １ ３。一个医学科研工作者面对自己的医学工作， 种实验和数据检查等验证结果不相符合，则说明该 医学假说不成立，这就是医学假说的证伪。它的逻 要经常不断地提取头脑中储存的知识和经验，利用 逻辑思维的工具经历医学假说的提出、推演和验证 辑形式为：“如果Ｐ，那么Ｑ；非Ｑ；所以非Ｐ。” 三个阶段，最后形成医学创新成果。 例如，２００５年诺贝尔生理学和医学奖获得者～ １．１提出假说阶段 医学假说是指医学工作者在 澳大利亚科学家罗宾・沃伦和巴里・马歇尔研究的 医学工作中，对获得的事实材料进行加工制作，首先 “幽门螺旋杆菌”，就是两位医学家在许多胃溃疡出 提出某种作为基本理论前提的猜想或假设 ２ Ｊ。也就 血的病患的胃中，靠近溃疡处，发现神秘的细菌，同 是医学工作者针对自己的研究对象运用医学科学理 时也在有慢性胃炎的病患身上，发现相同的有机体。 论，根据研究实际作出可能性的判断。这一阶段其 但在没有胃溃疡或慢性胃炎症状的病患身上，就找 实就是医学科研工作的医学假说提出阶段。 不到这种有机体。于是沃伦在１９７９年提出了胃黏 例如，糖尿病足坏疽，过去一直沿用Ｃａｔｔｅｒｌｌ提 膜中存在着一种细菌与慢性胃炎等疾病可能有着密 切的关系的猜想，并着迷于这种最后被命名为Ｈｅｌｉ． 基金项目：２００６年黑龙江省教育厅人文社会科学计划项目 ｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ的新奇神秘螺旋状有机体的研究，探 （１１５１４１６４） 索这些细菌实际上就是引起患者胃溃疡的原因的可 医学综述２００９年５月第ｌ５卷第ｌＯ期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃａｐｉｔｕｌａｔｅ．Ｍａｙ ２００９，Ｖｏ１．１５。Ｎｏ．１０ 能性。马歇尔成功地于１９８２年在实验室中培养出 螺旋状细菌，由于缺乏人体的试验对象，他决定在自 组别 表２淋巴细胞增殖活性测定结果 Ａ５７０ ａｍ ＣｏｎＡ（５ ｍｓ／Ｌ）ＬＰＳ（１０ ｍ吕／Ｌ） 己身上试验，他喝下混浊且味道恶臭的Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ的溶液，一星期后，他开始出现一些症状，包括 吐出大量的透明液体，并渐渐感到面部扭曲及疲劳， 透过内镜检查，发现原本正常的胃壁严重发炎 Ｊ。 这个研究的逻辑思维过程就是如果是胃病（Ｐ）， 那么胃里就会出现Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ（Ｑ），马歇尔喝 表３血浆及肠组织ＩＬ－２含量、肠黏膜ｓＩｇＡ含量检测结果 了Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ溶液（Ｑ），所以得了胃病（Ｐ） 。 经过培植和人体试验，“幽门螺旋杆菌”的创新 成果就这样诞生了。由这一过程验证过程可见，每 一医学创新成果就是由一种可能的科研命题的提出 或是一种不确定性的科研命题转为肯定命题和确定 性的命题。由认知一个医学科研命题到对一个医学 科研命题的更深刻认识，其实际就是一个假说提出、 假说的验证和确定过程。 ２医学创新思维的推理性 面对不同的创新命题，创新内容表现千差万别、 错综复杂，但医学创新思维方式基本相同。医学创 新思维精神在于利用逻辑推理方法进行分析和比 较，进行综合，通过分析才能从个别把握一般，突破 从感性的纷繁复杂的现象发现本质，通过对部分分 析研究之后，更好地进行新的综合，解释医学创新概 念，获得对创新内容更深层次的医学思维，从而实现 医学创新思维的确定性 。 例如，医学研究人员根据ｌ临床实验研究，提出了 抗生素的应用尤其是长期广谱抗生素的应用，引起 肠道菌群失调，使肠道菌群成了细菌获得性耐药性 产生和传播的疫源地，导致内源性感染或机会感染 的设想。为了获取真实可靠的创新成果，研究人员 应用抗生素制备小鼠肠道菌群失调模型，对菌群失 调后小鼠全身及肠道局部免疫功能进行推理验证。 ＢＡＬＢ／ｃ小鼠，体质量１８～２２ ｇ，雌雄各半，将实 验动物随机分为实验组和对照组，每组１２只。实验 组小鼠用盐酸林可霉素灌胃，每次０．３ ｍＬ，２次／ｄ， 连续３ ｄ；对照组则灌以等量生理盐水。分别对肠道 正常菌群、脾淋巴细胞增殖反应和血清及肠组织白 细胞介素２、肠黏膜ｓＩｇＡ进行检测，测定结果用“平 均值±标准差”表示，采用完全随机设计两样本均数 比较ｓｔｕｄｅｎｔ ｓ—ｔ检验。（表１～３） 。 表１肠道正常菌群定量检测结果 （１ｏｇ Ｎ／ｇ） 由表１可见，小鼠经盐酸林可霉素脱污染后，与 正常对照组相比，４种肠道正常菌群菌量发生显著变 化，其中双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌菌量显著降低 （Ｐ＜０．０１），而肠球菌菌量显著升高（Ｐ＜０．０１）；从 表２可见，小鼠肠道菌群失调后，血清及肠组织白细 胞介素２含量降低，与正常对照组比较差异有统计 学意义（Ｐ＜０．０５）；表３显现抗生素造成小鼠肠道菌 群失调后，肠黏膜ｓＩｇＡ的含量下降明显，与正常对照 组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。表２、表３充 分证明了小鼠在菌群失调后，各项免疫功能均呈现 低下状态，极易产生某种疾病。 面对这个设想研究人员第１步运用类比法选择 小鼠做动物模型（小鼠肠道环境与人的有相似性）。 第２步，给ｌ２只鼠用盐酸林可霉素灌胃。第３步，进 行观察。先观察１２只的小鼠外观变化，然后取盲肠 容物，进行肠道菌群检测。第４步，统计检测的数 据。第５步，进行对比分析，最后得出结论：长期应 用广谱抗生素的，能引起肠道菌群失调，使肠道菌群 成了细菌获得性耐药性产生和传播的疫源地，导致 内源性感染或机会感染。 以上验证过程中在交叉使用多种逻辑方法的基 础上，主要运用了类比推理、求异推理，它的推理形 式及过程分别为： 类比推理：Ａ事物有属性ａ，ｂ、ｃ、ｄ； Ｂ事物有属性ａ，ｂ、ｃ 所以，Ｂ事物也有属性【５Ｊ。 人的肠道和小鼠的肠道也具有相同的属性，所以经盐酸林可霉 素灌胃，也会出现肠道的双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌菌量降低，肠球 菌菌量升高的现象。 求异推理： 场合 先行情况 被研究对象 （１） Ａ、Ｂ、Ｃ、 ａ （２） Ａ、Ｂ、Ｃ 五 ・１５９８－ 医学综述２０ｏ９年５月第１５卷第ｌＯ期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃａｐｉｔｕｌａｔｅ，Ｍａｙ ２ｏ０９，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１０ 所以，Ａ是ａ的原因［ 。 表述里的“急性期”，时间界限前后不一致。它违反 被研究现象 场合先行情况 （Ｉ）Ａ（盐酸林可霉素灌胃）、Ｂ（鼠种相同）、ｃ（悻质量相同）……ａ出现菌种菌量降低与升高现象） （２）Ａ（未经盐酸林可霉素灌胃）、Ｂ（鼠种相同）、ｃ（体质量相同）ｄ未出现菌种菌量降低与升高现象 了同一律，造成了概念含混不清的后果。同一律要 求在同一推理或论证过程中，一个命题对事物的性 质、关系、范围的陈述，前后使用必须保持一致 Ｊ。 由此可见，创新思维中既要遵守思维明确性，又 所以，长期应用广谱抗生素，能引起肠道菌群失 要遵守思维的论证性。 调，使肠道菌群成了细菌获得性耐药性产生和传播 综上所述，逻辑思维能力对于医学创新是至关 的疫源地，导致内源性感染或机会感染 ｊ。 重要的，医学工作者应该不断加强逻辑修养，不断提 显而易见，逻辑思维贯穿了医学创新思维整个 升科研思维水准。 过程。这个过程最主要的是要运用各种逻辑方法， 参考文献 假说是医学研究的雏形［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔ— 通过推理，让创新命题的结论更为正确、合理，更为 ［１］佛山市第一人民医院，ｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｓｈｏｓｐｉｔ１．ｃｎ／ａｒｔａｉｃｌｅ．ｐｈｐ？ａｒｔｉｃｌｅａｄ＝６９２，２００７－０６— 科学。 ０４／２００８－０９—１５． ３医学创新思维的规律性 医学创新思维的逻辑思维规律包括同一律、矛 盾律、排中律、充足理由律，各自从不同的角度保证 版）． 梁慧敏，赵玮．临床思维的逻辑性［Ｊ］．医学与哲学（临 思维的确定性 ｊ，所以医学科研工作者在医学创新 ［４］姚黎英，过程中一定要遵守这些思维规律，如果违反这些逻 辑基本规律，创新思维就会出现混乱，无法正确地认 床决策论坛版），２００８（１）：６２－６３． ［５］ 于淼，鞠宝玲，梁慧敏．浅谈医学科研思维的逻辑性［Ｊ］．医学与 哲学（人文社会医学版），２００８（１１）：３２－３３． ［６］２００５年诺贝尔医学奖得主澳洲医师贝利马歇尔教授生平自传 ［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ：／／ｅｐａｐｅｒ．ｅｄｕ．ｔｗ／ｎｅｗｓ／９６０６２６／９６０６２６ｅ．ｄｏｅ ４４Ｋ，２００７－０６－２６／２００８－０９—１４． ［２］梁慧敏，张亚文，张永利．浅谈医学生的医学假说意识培养［Ｊ］． 中华医学教育杂志，２００７，２７（１）：１４． ［３］刘有充．糖尿病的中医治疗［Ｎ］．中国中医药报，１９９８－１２－９（２ 识创新命题和准确地表达创新思想。尤其是当一个 医学创新命题结束时，要把自己创新成果表达出来， 形成重要的理论文献，让同行或后人接纳。这就要 求在创新成果的表述过程中要保证科研思维的确定 性、一致性，一贯性和论证性。 例如，心肌梗死时，“将起病后８周以内定为急 性期”，又将起病后１２周之内定为急性期 Ｊ。这段 ［７］鞠宝玲，唐小云，张红军，等．菌群失调小鼠全身及肠道局部免 疫功能的实验研究［Ｊ］．热带医学杂志，２００８，８（５）：４４—４６． ［８］黄永柏，岳长红．形式逻辑［Ｍ］．哈尔滨：黑龙江科学技术出版 社，２００３：２２４－２５２． ［９］ 毛焕元．心肌梗塞的分期及特殊类型［Ｊ］．中华内科杂志，１９９４， ３３（６）：４２２． 收稿日期：２００８－１ｌ－２８修回日期：２００９－０３－２９ 实验课程ＰＢＬ教学实施方式的探讨 张晓林，刘爱平，杨安平 （佛山科学技术学院医学院，广东佛山５２８０００） 中图分类号：Ｒ－０５ 文献标识码－ｎ 文章编号：１００６－２０８４（２００９）１０．１５９８－０３ 摘要：实验课程具有学生规模小、教学形式多样和教学场景适宜等特点，对开展以问题为基础的学习 （ＰＢＬ）十分有利。在实施了实验教学的课程化改革之后，根据课程的教学内容和进程，提出实验教学采用 以问题为基础的学习 （Ｐｒｏｂｌｅｍ—ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ， 传统教学模式一传统教学＋ＰＢＬ模式－ＰＢＬ模式的三段式非典型性的ＰＢＬ教学模式，以探索实验课程实施 ＰＢＬ教学的方式。并提出注重解决对“问题”的认识、教材与辅导材料、评价方法和教学资源等问题。 关键词：以问题为基础的学习；实验课程；探讨 Ｓｔｕｄｙ ｏｎ Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ Ｌｅａｒｎｉｎｇ（ＰＢＬ）Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ Ｍｅａｓｕｒｅｓ ｉｎ Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ Ｃｕｒｒｉｃｕｌｕｍ Ｚ ＮＧ ＰＢＬ）是近年来受到广泛 重视并开始探索的一种新 的教学模式。这种以问题 Ｘｉａｏ一 ， Ａｉ－ｐｂｔｇ，ＹＡＮＧＡｎ－ｐｉｎｇ．（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ，Ｆｏｓｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｆｏｓｈａｎ ５２８０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｅｔ： ｒｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ＣＵｒｒｉｃｕｌｕｍ ｉＳ ｆｉｔ ｔｏ ＰＢＬ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｉｔｓ ｓｏｍｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ．ｓｕｃｈ ａｓ ｓｍａｌｌｉｎ ｓｔｕｄｅｎｔ ＳＣａｌｅ，ｄｉｖｅｒｓｉｔｙ ｉｎ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｆｏ１３１１，ｆｅａｓｉｂｌｅ ｃｉｒｃｕｍｓｔａｎｃｅｓ ａｎｄ ＳＯ ｏｎ．ｗｈｉｃｈ ｉＳ ｖｅｒｙ ｏａｓｉｆｂｌｅ ｔｏ ｃａｌ－－ ｒｙ ｏｕｔ ＰＢＬ．Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｒｅｆｏ１Ｔｎ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ．ｗｅ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｔｈｅ ａｔｙｐｉｃａｌ ＰＢＬ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｃｏｎｔｅｎｔｓ ａｎｄ ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｔｈｒｅｅ ｐｈａｓｅｓ，ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ，ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｐｌｕｓ ＰＢＬ ｍｏｄｅ ａｎｄ ＰＢＬ ｍｏｄｅ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ，ＰＢＬ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｍｅａｓｕｒｅｓ．Ｍａｎｙ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｂｏｕｔ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ “ｐｒｃｂｌｅｍｓ”．ｔｅａｃｈｉｎｇ ｍａｔｅｒｉｌ，ｅｖａａｌｕａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｏｌｖｅｄ ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｉｅａｎｉｎｇ ｂａｓｅｄ ｏｎ Ｐｒｏｂｌｅｍ；Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｃｕｒｒ／ｃｕｌｕｍ：Ｄｉｓｃｕｓｓ 为中心、学生为主体、教师 为主导的小组讨论式教学 对提高学生分析和解决问 题能力，心理素质及语言 表达能力，加强自学能力、 培养创新意识和创新能