进入受限空间作业许可证

进入受限空间作业许可证

作 生 作 作 业 产 业 业 单 单 地 人 位 位 点 员 大庆建筑安装集团有限责任公司 铁岭站 1-3#罐组堤外至机柜间、消防泵房-10# 监护人员 代海冰 包金成、马良辉 高英占 靳伟 作业内容描述：铺设光纤、电缆 是否附安全工作方案 □是 □ 否 是否附图纸 □是 □ 否 有效期: 从 年 月 日 是否附应急预案 □是 □ 否 图纸说明：详见施工图纸 时到 年 月 日 时 作业类型：(符合“√” 不符合“×”)

□ 焊接 □ 燃烧 □ 明火 □ 化学清洗 □ 压力吹扫 □ 切削 □ 打磨 □ 钻孔 □ 撞击 □ 用电 □ 喷涂 □ 蒸煮 □ 挖掘 □ 其他 危害识别：(符合“√” 不符合“×”)

□爆炸性粉尘 □高压介质 □惰性气体 □(机械)能量集聚 □辐射 □易燃性物质 □有毒有害化学品 □噪音 □蒸汽 □空间内活动受限 □腐蚀性液体 □高温、低温 □火花、静电 □淹没、掩埋 □其他 □挥发性物质 □触电 □转动设备 □坠落、滑跌 安全措施：(需要“√” 不需要“×”)

设备隔离 □停止传送 □断开或盲板隔离 □张贴警告标志 □设置警戒 □临近作业危险 □盖上工业下水道井盖 □ 设备清理 □蒸煮 □吹扫置换 □化学清理 □清污 □泄漏检测 □内部观察 □ □断开电路 □防爆设备、工具 □工具、照明的安全电压 □接地和漏电保护 □绝缘工具 □ □ 用电 □阻燃毯 □泡沫灭火器 □干粉灭火器 □防火服 □消防车 □ 防火 □水源与输送 个人防护及应急措施：(需要“√” 不需要“×”)

□通风设施 □防尘面具 □空气呼吸器 □防酸头罩 □雨衣 □化学防护服 □布质颈脖覆盖物 □橡胶手套 □冲淋设施 □连在入口点的救生索 □安全带 □护耳、耳塞 □通讯设备 □应急预案 表 A.1 （续） □声光报警器 □检测仪 气体检测

检测时间 检测位置 氧气检测浓度 % 可燃气体浓度 LEL%( 有毒气体浓度 % ( ) ) 确认人签字： 本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人签字： 工作过程中气体检测要求(位置、频次，另附气体检测记录表)： 作业人员和监护人签名

本人已阅读许可并且确信作业人员：包金成、马良辉 高英占 靳伟 所有条件都满足。 监护人员： 许可证的签批： 本人在工作开始前， 已同工作区域负责人讨论了该工 作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查， 该 工作业申请人： 作许可证的安全措施已落实。 年 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计 划， 并对许可证及相关资料进行了书面审查。 月 日 时 项目（作业）主管部门（站队）： 年 月 日 时 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计 划， 并对安全措施的落实情况进行了现场核查，同意作业批准人： 实施本次进入受限空间作业。 年 月 日 时 受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排单位： 确认人: 单位： 确认人: 人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。 许可证的延期：(本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。) 本许可证延期从： 申请人： 年 月 时 日 时 年 月 日 时至 年 月 年 日 月 时 批准人： 日 时 年 月 日相关方： 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有 作业申请人： 遗留任何安全隐患，许可证关 闭。 年 月 日 时 相关方： 批准人: 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 申请人： 相关方： 批准人: 年 月 日 时 送交相关方；第四联保留在批准人处。 1、 完成的作业许可证应当至少保存1年。

注：1、本许可证一式四联：第一联放在作业现场；第二联张贴在控制室或公开处；第三联