四川省职工保险互助会 住院医疗互助保险报销申请表
被保险人单位被保险人姓名本人姓名及本人银行账号计划书号保险期限免 责 期入院时间诊治医院患 病名 称被保险人单位工会意见年 月 日投保单位工 会意 见年 月 日 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止出院时间本年度报销次数第 次联系电话身份证号码被保险人申请报销提供资料(以下所有资料都需提供两份，一式两份)1、住院医疗互助保险报销申请表（在被保险人单位处盖鲜章）2、住院医疗互助保险计划书复印件3、被保险人身份证复印件、本人银行卡号复印件4、出院病情证明复印件5、发票复印件6、医保结算清单 备注：以上所有资料需提供两份，医保结算2个月之内报销，超过报销期限，不予报销。
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