B.1.4
工序质量报验单
工程名称：铁心桥大定坊经济适用房二期污水处理工程 致：
编号： B.1.4—
南京海宁建设工程监理咨询有限公司 兹报验：
（监理单位）
□ 1 道路单位工程 □ 11 路基 □ 12 基层 □ 13 面层
□ 14 附属构筑物 □ 3 桥梁单位工程
□ 31 土石方
子分部 / 分项 / 检验批名称： 部位：
二期 A 地块
验收时间：
本次申报内容系第 1
并呈报相应资料。
□ 2 排水管道单位工程 □ 21 井点 □ 23 平基 □ 25 检查井 □ 27 回填
■ 22 沟槽 □ 24 □
安管
□ 26 闭水
□
沟槽开挖
次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整，
承包单位项目经理部（章） ：
项目经理：
项目监理机构签
收人姓名及时间
日期：
承包单位签收
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
2、
1、收到施工相应自评 /检查资料和验收记录表共
页，收到时间：
检查人： 日期：
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）： 专业监理工程师：
注： 1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
日期：
/.
江苏省建设厅监制
沟槽开挖与地基处理工程验收批质量验收记录
质验表（水管）— 1 编
号：
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位： 合同号：
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
A 地块污水工程
沟槽
项目经理 执行标准
张伟
GB50268-2008
验收部位
二期 A 地块污水
施工单位检查评定记录
受水浸泡或受
施工质量验收规范规定 监理单位验收记录
主
1
原状地基土不得扰动、
冻。
符合要求
控 项 目
2
地基承载力应满足设计要求。
符合要求
地基处理时，压实度、厚度应满足设 3
计要求。
项目
符合要求
允许偏差 (mm)
实测偏差 (mm)
15
105
0-5-10
土方
槽底高程
沟 槽 开 挖
的
±20
-5
-10 0 15 10 5
石方
+20， -200
15 10 -20 -25 -30 -35
一
般 项
目
槽底中线每侧
宽度
不小于规定
允 许 偏 差
沟槽边坡
不陡于规定
专业工长（施工员）
王忠林 施工班组长 蒋文贵
施工单位检查评定结果
质量检查员：
年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师： 年 月 日
/.
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
预检工程检查记录
质检表（水管）— 2
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编 号：
建设单位： 施工单位：
名称 检查项目
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位： 合同号：
单位（子单位）工程
A 地块污水工程
预检日期
年
月
日
沟槽
预检部位 二期 A 地块污水
1、原状地基土是否扰动、受水浸泡或受冻 2、地基承载力 3、槽底高程
4、槽底中线每侧宽度
预检内容
5、沟槽边坡
1、原状地基土未扰动、未受水浸泡或受冻 2、地基承载力符合要求 3、槽底高程符合要求
4、槽底中线每侧宽度符合要求 5、沟槽边坡符合要求
检查情况
处理意见
参
施 工 项 目 技术负责人
加 检 查 人 员 签 字
质量检查员
测量员 施工员
班组长
填表人
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
/.
隐蔽工程检查验收记录
质检表（水管）— 3
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位： 南京海宁建设工程监理咨询有限公司
合同号：
预检日期
编 号：
单位（子单位）工程名称
A 地块污水工程
沟槽
隐检范围
年
二期 A 地块污水
月 日
隐检项目
1、原状地基土是否扰动、受水浸泡或受冻 2、地基承载力
3、槽底高程
4、槽底中线每侧宽度
5、沟槽边坡
检查 内容
检查 情况
符合设计规范要求。
验收 意见
处理 情况 及结 论
复查人：
施 工 项 目 技术负责人
年
月
日
监理单位
质量检查员
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
/.
B.1.4
工序质量报验单
工程名称：铁心桥大定坊经济适用房二期污水处理工程 致：
编号： B.1.4—
南京海宁建设工程监理咨询有限公司 兹报验：
（监理单位）
□ 1 道路单位工程 □ 11 路基 ■ 12 基层 □ 13 面层
□ 14 附属构筑物 □ 30 桥梁单位工程
□ 31 土石方
子分部 / 分项 / 检验批名称： 部位： 验收时间：
二期 A 地块
□ 2 排水管道单位工程 □ 21 井点 □ 23 平基 □ 25 检查井 □ 27 回填
□ 22 沟槽 □ 24 安管 □ 26 □
闭水
□ 垫层
本次申报内容系第 1 次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章） ：
项目经理：
日期：
项目监理机构签 收人姓名及时间 承包单位签收 人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评 /检查资料和验收记录表共 2、
页，收到时间：
检查人： 日期：
/.
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
注： 1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
日期：
江苏省建设厅监制
基础工程验收批质量验收记录
质验表（水管）— 5
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位： 南京海宁建设工程监理咨询有限公司
合同号：
编
项目经理 执行标准
号：
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
A 地块污水工程
张伟
GB50 268-2008
基础
验收部位
二期 A 地块污水
施工质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主1 控 项 目
原状地基的承载力符合设计要求。
2 3
1
混凝土基础的强度符合设计要求。
符合要求
符合要求
砂石基础的压实度符合设计要求。
原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀、无空隙。
符合要求 符合要求
2
混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢 筋数量、位置正确。
检查项目
允许偏差（ mm）
符合要求
实测偏差（ mm）
中线每侧宽度
压力管道
不小于设计要求
一 般 项 目
± 30 0， -15
3
垫层
高程
无压管道
厚度 不小于设计要求
混凝 土基
4
础、 管座
中线每侧宽度
平基
高程 厚度
± 10，0 0，－ 15
10
5 -5
0 0
0 0
-5 -5
-10 -10
-10
不小于设计要求
管座
肩宽
± 10，－ 5
肩高 ± 20
/.
土（砂 及砂
5
高程
压力管道 无压管道 平基厚度
± 30
0，－ 15
不小于设计要求 不小于设计要求 专业工长（施工员）
王忠林
施工班组长
蒋文贵
砾） 基础
土弧基础腋角高度
施工单位检查评定结果
质量检查员：
年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师：
年
月
日
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
预检工程检查记录
质检表（水管）— 2
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编 号：
建设单位： 施工单位：
名称 检查项目
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位：
合同号：
单位（子单位）工程
A 地块污水工程
预检日期
年
月
日
垫层
1、原状地基承载力 2、砂石基础的压实度 3、垫层高程
4、垫层中线每侧宽度
预检部位 二期 A 地块污水
预检内容
5、垫层厚度
1、原状地基承载力符合要求 2、砂石基础的压实度符合要求 3、垫层高程符合要求
4、垫层中线每侧宽度符合要求 5、垫层厚度符合要求
检查情况
处理意见
/.
参
施 工 项 目 技术负责人
加 检 查 人 员 签 字
质量检查员
测量员 施工员
班组长
填表人
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
隐蔽工程检查验收记录
质检表（水管）—
3
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司南京以琳水务科技有限公司
监理单位：
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编
合同号：
号：
单位（子单位）工程名称
A 地块污水工程
垫层
隐检范围
预检日期 年
二期 A 地块污水
月
日
隐检项目
1、原状地基承载力 2、砂石基础的压实度 3、垫层高程
4、垫层中线每侧宽度
5、垫层厚度
检查 内容
检查 情况
/.
验收 意见
处理 情况 及结 论
复查人：
施 工 项 目 技术负责人
年
月
日
监理单位
质量检查员
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
B.1.4
工序质量报验单
工程名称：铁心桥大定坊经济适用房二期污水处理工程 致： 南京海宁建设工程监理咨询有限公司
兹报验：
□ 1 道路单位工程 □ 11 路基 □ 12 基层 □ 13 面层
□ 14 附属构筑物
□ 3 桥梁单位工程
□ 31 土石方
子分部 / 分项 / 检验批名称： 部位： 验收时间：
二期 A 地块
□
管道铺设
（监理单位）
编号： B1.4 —
■ 2 排水管道单位工程 □ 21 井点 □ 23 平基 □ 25 检查井 □ 27 回填
□ 22 沟槽 □ 24 安管 □ 26 □
闭水
本次申报内容系第 1 次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章） ：
项目经理：
日期：
项目监理机构签 承包单位签收
收人姓名及时间
/.
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
2、
1、收到施工相应自评 /检查资料和验收记录表共
页，收到时间：
检查人：
日期：
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
注： 1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
日期：
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
管道铺设工程验收批质量验收记录
质验表（水管）— 13
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编 号：
项目经理 执行标准
张伟
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位：
合同号：
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
A 地块污水工程
管道铺设（安管）
GB50268-2008
验收部位
二期 A 地块污水
施工质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
符合要求
监理单位 验收记录
管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力 1
管道严禁倒坡。
主 项 目
控 2 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况。
柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、 3
他变形情况。
符合要求
环向扁平和其
符合要求
4 管道铺设安装应稳固，管道安装后应线形平直。
管道内光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水 1
符合要求
一 般
和水珠现象。
符合要求
2 管道与井室洞口之间无渗漏水。
符合要求 符合要求
项 目
3 管道内外防腐层完整，无破损现象。
钢管管道开孔不得在干管的纵向、环向焊缝处开 4 孔；管道上任何位置不得开方孔；不得在短节上或
管件上开孔；开孔处的加固补偿符合设计要求。
符合要求
/.
5 闸阀安装牢固、 严密，启闭灵活， 与管道轴线垂直。
项目
允许偏差（ mm）
无压管道 15 压力管道 30
符合要求
实测偏差（ mm）
水平轴线
6
D1 ≤1000
管底高程
无压管道± 10
压力管道± 30
无压管道± 15
D1 ＞1000
压力管道± 30 专业工长（施工员）
王忠林
施工班组长
蒋文贵
施工单位检查评定结果
质量检查员：
年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师： 年 月 日
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
预检工程检查记录
质检表（水管）— 2
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编 号：
建设单位： 南京铁心房地产开发有限公司
监理单位：
施工单位： 南京以琳水务科技有限公司 单位（子单位）工程
名称 检查项目
合同号：
预检日期
A 地块污水工程
年
月
日
管道铺设
1、管道埋设深度、轴线位置 2、柔性管道的管壁
预检部位 二期 A 地块污水
3、管道内是否光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象 4、管道与井室洞口之间是否无渗漏水
预检内容
5、管道水平轴线
6、管底高程
检查情况
1、管道埋设深度、轴线位置符合要求
2、柔性管道的管壁符合要求
3、管道内光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象
/.
4、管道与井室洞口之间无渗漏水 5、管道水平轴线符合要求 6、管底高程符合要求
处理意见
参
施 工 项 目 技术负责人
加 检 查 人 员 签 字
质量检查员
测量员 施工员
班组长
填表人
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
隐蔽工程检查验收记录
质检表（水管）—
3
建设单位：
施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司南京以琳水务科技有限公司
监理单位：
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编
合同号：
号：
单位（子单位）工程名称
A 地块污水工程
管道铺设
隐检范围
预检日期 年
二期 A 地块污水
月 日
隐检项目
1、管道埋设深度、轴线位置 2、柔性管道的管壁
3、管道内是否光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象 4、管道与井室洞口之间是否无渗漏水
5、管道水平轴线
检查 内容
6、管底高程
/.
符合设计规范要求。
检查 情况
验收 意见
处理 情况 及结 论
复查人：
施 工 项 目 技术负责人
年
月
日
建设单位
监理单位
质量检查员
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
B.1.4
工序质量报验单
工程名称：铁心桥大定坊经济适用房二期污水处理工程 致：
编号： B1.4—
南京海宁建设工程监理咨询有限公司 兹报验：
（监理单位）
□ 1 道路单位工程 □ 11 路基 □ 12 基层 □ 13 面层
□ 14 附属构筑物 □ 3 桥梁单位工程 □ 31 土石方
■ 2 排水管道单位工程 □ 21 井点 □ 23 平基 □ 25 检查井 □ 27 回填
□ 22 沟槽 □ 24 □ 26 □
安管 闭水
□
/.
子分部 / 分项 / 检验批名称： 部位：二期 A 地块 验收时间：
接口
本次申报内容系第 1 次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章） ：
项目经理：
日期：
项目监理机构签 收人姓名及时间 承包单位签收 人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评 /检查资料和验收记录表共 2、
页，收到时间：
检查人：
日期：
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
注： 1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
日期：
江苏省建设厅监制
接口连接工程验收批质量验收记录
（化学建材管）
质验表（水管）—
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位：
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
12
合同号： 编
项目经理 执行标准
号：
张伟
单位（子单位）工程名称
A 地块污水工程
管道接口
分部（子分部）工程名称
GB50268-2008
验收部位
二期 A 地块污水
施工质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
/.
1 管节及管件、 橡胶圈质量应符合第 5.8.1、5.9.1 条规定。
符合要求
承插、套筒式连接时，承口、插口部位及套筒连接紧 密，无破损、变形、开裂等现象；插入后胶圈应位置 2
主 控 项 目
正确，无扭曲等现象；双道橡胶圈的单口水压试验合
符合要求
格。 3
聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊连接应符合 条规定。
5.10.8 第三
符合要求
卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接 4 1
件齐全、位置正确、安装牢固，连接部位无扭曲变形。 承插、套筒式接口的插入深度应符合要求，相邻管口 的纵向间隙应不小于
熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备与
符合要求 符合要求
10mm；环向间隙应均匀一致。
2 待连接管的接触面无污物，设备与组合件组装正确、
牢固、吻合；焊后冷却期间接口未受外力影响。
卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡连接件的钢制部分以 3
允许偏差
符合要求
一
般 项
及钢制螺栓、螺母、垫圈的防腐要求应符合设计要求。
项目
符合要求 实测偏差
目
玻璃钢管不大于规范第
承 插 式 管 道 沿 曲 规定
5.8.3 条的
4 线 安 装 时 的 接 口 聚乙烯管、聚丙烯管不大于
转角
1.5°
1.1
1.2 0.8 0.6 0.4
0.6 0.4
硬聚氯乙烯管不大于 1.0°
0.8 0.6 0.4 0.6 0.6 王忠林
施工班组长
专业工长（施工员）
施工单位检查评定结果
蒋文贵
质量检查员：
年
月
日
监理单位验收结论
专业监理工程师： 年 月 日
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
预检工程检查记录
质检表（水管）— 2
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编 号：
年
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位：
合同号：
单位（子单位）工程
名称 检查项目
A 地块污水工程 整治出新工程
接口
预检日期
月
日
预检部位 二期 A 地块污水
预检内容
1、管节、橡胶圈质量
2、承口、插口部位连接
3、承插式接口的插入深度、 ，相邻管口的纵向间隙
/.
1、管节、橡胶圈质量符合要求 2、承口、插口部位连接符合要求
3、承插式接口的插入深度、相邻管口的纵向间隙符合要求
检查情况
处理意见
参
施 工 项 目 技术负责人
加 检 查 人 员 签 字
质量检查员
测量员
施工员
班组长
填表人
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
隐蔽工程检查验收记录
质检表（水管）— 3
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位： 南京海宁建设工程监理咨询有限公司
合同号：
预检日期
编 号：
单位（子单位）工程名称
A 地块污水工程
接口
隐检范围
年
二期 A 地块污水
月 日
隐检项目
/.
1、管节、橡胶圈质量 2、承口、插口部位连接
3、承插式接口的插入深度、 ，相邻管口的纵向间隙
检查 内容
符合设计规范要求。
检查 情况
验收 意见
处理 情况 及结 论
复查人：
施 工 项 目 技术负责人
年
月
日
监理单位
质量检查员
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
B.1.4
工序质量报验单
工程名称：铁心桥大定坊经济适用房二期污水处理工程
编号： B1.4 —
/.
致：
南京海宁建设工程监理咨询有限公司 兹报验：
（监理单位）
□ 1 道路单位工程 □ 11 路基 □ 12 基层 □ 13 面层
□ 14 附属构筑物 □ 3 桥梁单位工程
□ 31 土石方
子分部 / 分项 / 检验批名称： 部位：
二期 A 地块
验收时间：
本次申报内容系第 1
□ 2 排水管道单位工程
□ 21 井点 □ 23 平基 ■ 25 检查井 □ 27 回填
□ 22 沟槽 □ 24 安管 □ 26 □
闭水
□
检查井
次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整，
并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章） ：
项目经理：
日期：
项目监理机构签
收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
2、
1、收到施工相应自评 /检查资料和验收记录表共
页，收到时间：
检查人：
日期：
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
注： 1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
日期：
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
井室工程验收批质量验收记录
建设单位：
南京铁心房地产开发有限公司
监理单位：
质验表（水管）— 33
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
/.
施工单位： 南京以琳水务科技有限公司
合同号：
编 号：
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
A 地块污水工程
检查井
项目经理 执行标准
张伟
GB 50268-2008
验收部位
二期 A 地块污水
施工质量验收规范的规定
原材料、 预制构件质量应符合国家标准与
1 设计要求
主 施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
符合要求
2砌筑水泥砂浆强度、 混凝土强度符合设计
控
项 目
要求
砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有 通缝、瞎缝；预制装配式结构应坐浆、灌 3 浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重
质量缺陷；井室无渗水、水珠现象 管道穿过井壁的施工应符合设计要求， 4 计无要求时应符合第 8.2.2 的规定
符合要求
符合要求
设
井壁抹灰面应密实平整，无空鼓，裂缝等 1 现象，混凝土无明显一般质量缺陷；井室
无明显湿渍现象 井室内部结构符合设计和水力工艺要求，
符合要求
2 且部位位置及尺寸正确， 无建筑垃圾等杂
物；流槽应平顺、圆滑、光洁 检查井盖规格符合相关标准和设计要求，
3 安装稳固
符合要求
符合要求
项 目 平面轴线位置 结构断面尺寸
井室 尺寸 井口
长、宽 直 径 非道路路面
路面
Di≤ 1000
允许偏差（ mm）
15 +10， 0
13 12 8
6
实测偏差（ mm）
12 6 10 5 10
8 0 5 0 12
9 4 0 -5 8
11 6 -9 4 6
一 般 项
10 4 -5 -8 9
12 2 -8 6 10
目
± 20
20 15 15 10 20 15
+20
4 高程
开 槽
同道路规定
± 10
10 10
5 5
0 0 5
-5 -5 5
-8 -8 0
-9 -9 -5 -5 4
-3 -8 -8
-2 -6 -9
井底 高程
Di>1000
不开槽
± 5
Di<1500 +10， -20
10 5 20 15
Di≥ 1500+20， -40
流槽宽度
10 6
5 0
0 4
-8 2
-16 6
+10
专业工长（施工员）
8
6
王忠林 施工班组长 蒋文贵
施工单位检查评定结果
质量检查员：
年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师： 年 月
日
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
/.
预检工程检查记录
质检表（水管）— 2
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编 号：
建设单位： 南京铁心房地产开发有限公司
监理单位：
施工单位： 南京以琳水务科技有限公司 单位（子单位）工程
名称 检查项目
合同号：
A 地块污水工程
检查井
1、原材料、预制构件 2、混凝土强度
3、预制装配式结构应坐浆 4、井室有无明显湿渍现象
预检日期
年
月
日
预检部位 二期 A 地块污水
预检内容
5、井室内部结构
6、检查井盖规格
7、井室平面轴线位置、结构断面尺寸 8、井口、井底高程
1、原材料、预制构件符合要求 2、混凝土强度符合要求
3、预制装配式结构应坐浆符合要求 4、井室有无明显湿渍现象符合要求
检查情况
5、井室内部结构符合要求
6、检查井盖规格符合要求
7、井室平面轴线位置、结构断面尺寸符合要求 8、井口、井底高程符合要求
处理意见
参
施 工 项 目 技术负责人
加 检 查 人 员 签 字
质量检查员
测量员 施工员
班组长
填表人
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
/.
隐蔽工程检查验收记录
质检表（水管）— 3
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位： 南京海宁建设工程监理咨询有限公司
合同号：
预检日期
隐检范围
编 号：
单位（子单位）工程名称
A 地块污水工程
检查井
年
二期 A 地块污水
月 日
隐检项目
1、原材料、预制构件 2、混凝土强度
3、预制装配式结构应坐浆
检查 内容
4、井室有无明显湿渍现象 5、井室内部结构 6、检查井盖规格
7、井室平面轴线位置、结构断面尺寸 8、井口、井底高程
符合设计规范要求。
检查 情况
验收 意见
处理 情况 及结 论
复查人：
施 工 项 目 技术负责人
年
月
日
监理单位
质量检查员
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
/.
B.1.4
工序质量报验单
工程名称：铁心桥大定坊经济适用房二期污水处理工程 致：
编号： B1.4—
南京海宁建设工程监理咨询有限公司 兹报验：
（监理单位）
□ 1 道路单位工程 □ 11 路基 □ 12 基层 □ 13 面层
□ 14 附属构筑物 □ 3 桥梁单位工程
□ 31 土石方
子分部 / 分项 / 检验批名称： 部位：
二期 A 地块
验收时间：
本次申报内容系第 1
□2 排水管道单位工程 □ 21 井点 □ 23 平基 □ 25 检查井 ■ 27 回填
□ 22 沟槽 □ 24 安管 □ 26 □
闭水
□ 回填
次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整，
并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章） ：
项目经理：
日期：
项目监理机构签
收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
2、
1、收到施工相应自评 /检查资料和验收记录表共
页，收到时间：
检查人：
日期：
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师： 日期：
/.
注： 1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
柔性管道与沟槽回填工程验收批质量验收记录
质验表（水管）— 4
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编 号：
建设单位： 施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司 南京以琳水务科技有限公司
监理单位：
合同号：
项目经理 执行标准
二期 A 地块污水
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
A 地块污水工程
管道回填
张伟
GB50268-2008
验收部位
施工质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
1 2
回填材料符合设计要求。
沟槽不得带水回填，分层回填密实。
符合要求 符合要求
柔性管道的变形率不得超出设计要求或回填至 设计高程时， 应在 12~24h 内测量并记录管道变
3
形率，管道变形率应符合设计要求；设计无要
求时，变形率应不超过 3%；变形率超过 5%须 返工。
4
符合要求
主 控 项 目
回填土压实度应符合设计要求。
符合设计要求
槽内部位
管底基础
管道基础
管道有效支撑 角范围
管道两侧
管顶以上 500mm
管道两侧 管道上部
压实度（ %）
≥ 90
实测偏差（ %）
符合要求 符合要求
柔性 管道 沟槽 回填 土压 实度
≥ 95 ≥ 95 ≥ 90 85± 2 ≥ 90
符合要求 符合要求
符合要求 符合要求
管顶 500～ 1000mm
一 般 项 目
1
2
回填符合设计高程，表面平整。 符合要求
回填时管道及附属物无损伤、沉降、位移。
符合要求
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果
质量检查员： 年 月 日
/.
监理单位验收结论
专业监理工程师： 年 月 日
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
预检工程检查记录
质检表（水管）— 2
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编 号：
建设单位： 南京铁心房地产开发有限公司
监理单位：
施工单位： 南京以琳水务科技有限公司 单位（子单位）工程
名称 检查项目
合同号：
A 地块污水工程
回填
1、回填材料 2、沟槽回填
3、管道基础及回填压实度
预检日期
年
月
日
预检部位 二期 A 地块污水
预检内容
1、回填材料符合要求 2、沟槽回填符合要求
3、管道基础及回填压实度符合要求
检查情况
处理意见
参 加 检 查 人 员 签 字
/.
施 工 项 目 技术负责人
测量员
质量检查员
施工员
班组长
填表人
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
隐蔽工程检查验收记录
质检表（水管）—
3
建设单位：
施工单位：
南京铁心房地产开发有限公司南京以琳水务科技有限公司
监理单位：
南京海宁建设工程监理咨询有限公司
编
合同号：
号：
单位（子单位）工程名称
A 地块污水工程
回填
隐检范围
预检日期 年
二期 A 地块污水
月
日
隐检项目
1、回填材料 2、沟槽回填
3、管道基础及回填压实度
检查 内容
符合设计规范要求。
检查 情况
验收 意见
/.
处理 情况 及结 论
复查人：
施 工 项 目 技术负责人
年
月
日
监理单位
质量检查员
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
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