１１０・ ・实用临床医学２０１４年第１５卷第１期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１４，Ｖｏｌ １５，Ｎｏ １ 重症急性胰腺炎早期肠内营养 结合肠外营养治疗的护理 樊凰玉 （南昌大学第一附属医院消化内科，南昌３３０００６） 摘要：目的 总结早期肠内营养结合肠外营养治疗重症急性胰腺炎的护理体会。方法料进行回顾性分析。结果对南昌大学第一附属医院 早期肠内 ２０１２年８月至２０１３年３月收治的６０例采用早期肠内营养结合肠外营养支持治疗的ＳＡＰ患者的临床治疗及护理资 ６０例ＳＡＰ患者４３例治愈出院，３例转院，８例自动出院，６例死亡出院。结论营养结合肠外营养治疗是治疗重症急性胰腺炎综合治疗方法之一，做好营养支持的护理，预防并发症，可促进疾病康 复，提高治愈率，降低死亡率。 关键词：重症急性胰腺炎；营养治疗；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９—８１９４（２０１４）０１—０１１０—０２ 重症急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ） 制胰腺分泌．乌司他丁抑制胰酶活性，前列地尔改 是一种起病凶猛，病情进展快，并发症多的消化系 统常见急腹症．病死率高达４０％［１］。由于炎症反应和 善微循环，沐舒坦抗肺损伤。③液体复苏，抗休克治 疗，补充血容量及电解质，纠正酸解平衡紊乱。④积 极抗感染，联合使用抗生素。⑤解痉止痛，减轻胰腺 疼痛的刺激．患者基础代谢率增高，总能量消耗增 加。８０％的ＳＡＰ患者处于高能量消耗。高蛋白分解 状态，负氮平衡每天可达４０ ｇ之多。因此，营养支持 液体分泌。⑥防治并发症，呼吸机辅助呼吸，血液净 化治疗，腹腔灌洗等。⑦ｔ：ｌ服大黄，外敷芒硝，乳果 糖、甘露醇、硫酸镁通便治疗，口服二甲硅油散及肛 治疗是ＳＡＰ患者治疗的基础，而做好营养支持治疗 的护理则是营养治疗效果的关键。南昌大学第一附 属医院２０１２年８月至２０１３年３月对６０例ＳＡＰ患 者在综合治疗的基础上给予早期肠内营养结合肠 外营养支持治疗，取得显著疗效，现对其的护理体 会进行总结，报告如下。 管持续排气排便治疗。⑧必要时行手术治疗。 ２）营养支持。①置管：患者入院后７２ ｈ内给予 留置鼻空肠营养管，选择Ｆｌｏｃａｒｅ ｂｅｎｇｍａｒｋ复尔凯 螺旋型鼻肠管，操作前告知患者及家属操作可能出 现的各种意外及各种合并症及后遗症．经患者及家 １临床资料 １．１一般资料 属签署操作知情同意书后，患者取左侧卧位。经鼻 将螺旋鼻肠管插入胃内．经口腔下胃镜，用异物钳 将鼻空肠管送入十二指肠乳头下２０ ｃｍ以上。插管 ６０例ＳＡＰ患者，男３７例，女２３例，年龄２２ ８８ 岁，平均５６岁，其中胆源型胰腺炎３１例，暴饮暴 食、酗酒引起１３例，高脂血症１１例，妊娠后期５ 深度８５—１２５ ｃｍ，平均１ １０ ｃｍ。②早期肠内营养（ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＥＮ）：置管成功后注入２０ ｍＬ生理 盐水冲洗管道黏液。输注营养前缓慢输入５００ ｍＬ 例；所有患者均因腹痛、腹胀、呕吐等就医，结合患 者症状、体征、血淀粉酶大于正常上限３倍及ＣＴ表 现，确诊急性胰腺炎，根据２０１２年亚特兰大修订急 性胰腺炎分类重症标准。局部并发症。ＡＰＡＣＨＥ一１１ 生理盐水，其即可清洁肠道，同时使肠道逐渐适应 喂饲。采用Ｆｌｏｃａｒｅ ｉｎｆｉｎｉｔｙ复尔凯肠内营养输注泵， 以准确控制输注速率。营养液以肠内营养乳剂（ＴＰ） 瑞素，不含膳食纤维；肠内营养混悬液（ＳＰ）（短肽 评分≥８；ＣＴ分级为Ｄ、Ｅ级；Ｒａｎｓｏｎ评分≥３，伴有 一型）百普力，不含膳食纤维；肠内营养混悬液（ＴＰＦ） 能全力，含膳食纤维为主，同时使用生理盐水或５％ 葡萄糖稀释阶段输注，根据患者肠道恢复及耐受情 况选择营养液种类，计算每天能量摄入量、输入浓 度及速率。ＥＥＮ输注宜从低浓度向高浓度过度，先 容量后浓度，在增加浓度时，不宜同时增加容量，二 个或多个脏器衰竭。所有入选胰腺炎患者均符合 急性胰腺炎标准之重症标准。 １．２治疗方法 １）综合治疗。①禁食禁饮，胃肠减压。②使用 ＰＰＩ制剂抑酸护胃．生长抑素及生长抑素类似物抑 收稿Ｅｔ期：２０１３—１０—１０ 实用临床医学２０１４年第１５卷第１期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｃ ｉｅａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１４，ｖ０ｌ １５．Ｎｏ １ 者的增加可交错进行。待症状缓解，肠鸣音恢复，血 尿淀粉酶恢复正常后鼓励患者经口进食，流质半流 代谢异常，定时监测血糖。根据病情调整胰岛素用 量，必要时用胰岛素泵诺和灵Ｒ持续泵入治疗。 ２．２ ＰＮ的护理 质饮食逐步过度，减少管饲饮食量。③肠外营养 （ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＮ）：感染期以肠外营养为主， 可经外周血管和中心静脉途径给予，如果预期营养 使用中心静脉进行肠外营养时。预防导管相关 性感染对维持一个有效、通畅无并发症的中心静脉 导管至关重要。护理时应注意预防感染，穿刺和换 支持不足１４ ｄ。可经外周血管营养支持，因其需要较 少的特殊方法及并发症低于中央静脉插管，但经外 周血管的肠外营养更容易引起血栓性静脉炎［２－３１．超 过１４ ｄ的肠外营养经中心静脉输注，经锁骨下静脉 药时严格执行无菌操作，穿刺点敷料每３ ｄ更换１ 次，如敷料松动、潮湿或污染时应及时更换，输液前 后用２０ ｍＬ生理盐水脉冲式冲管．以减少营养液在 或颈内静脉置管。肠外营养须含有足够的热卡和氮 量，同时亦应包括代谢所需的水溶性、脂溶性维生 素，微量元素，电解质和胰岛素，根据患者血糖调节 胰岛素用量，视个体情况给予２５％～５０％高渗糖和 ２０％～３０％脂肪乳提供热量，对肝肾功能障碍者，可 分别选用以高支链氨基酸或必需氨基酸为主的复 方氨基酸溶液同时配以丙氨酰谷氨酰胺全合一加 入三升营养袋中，输液泵恒速泵入。 １．３预后 ６０例ＳＡＰ患者４３例治愈出院，３例转院，８例 自动出院，６例死亡出院。 ２护理体会 ２．１ ＥＥＮ的护理 鼻空肠管置管成功后需加强护理，保证鼻空肠 管通畅，减少腹泻、误吸、堵管、脱管等发生。做好管 道标示。用３Ｍ胶布将管道固定于鼻翼上，每２ ｈ注 入２０ ｍＬ温开水或生理盐水．保持管道通畅，如果 导管堵塞．可尝试应用碳酸氢钠反复低压冲洗，切 勿加压冲洗导管。由于空肠内无胃酸的杀菌作用， 不同于胃的营养，对营养液的配方、浓度、渗透压及 污染情况要求相对较高，使用时注意无菌，避免污 染。常温保存，已开启的营养液８ ｈ内输注完，存放 ４℃的冰箱内不得超过２４ ｈ。根据患者情况（肠道耐 受力、肠鸣音、肠蠕动及腹腔内压力等）调整肠内营 养种类、剂量、速率，温度及浓度。开始给予时可用 生理盐水或灭菌注射用水加营养液对半稀释，后逐 渐增加用量．缓慢恒速滴人。温度以３７℃左右接近 体温为宜。初始速度以２０ ３０ ｍＬ・ｈ～，适应后可调至 ８Ｏ～ｌ００ ｍＬ・ｈ一。如患者出现腹泻，应适当减少剂量， 必要时停止输注。ＥＥＮ时应严密监测患者水、电解 质、血糖、血脂变化，记录２４ ｈ出入量，严密观察胃 肠道反应和胰淀粉酶值，观察大便的颜色、性状及 量。由于重症胰腺炎患者胰腺Ｂ细胞受损，使胰岛 素分泌减少，由于应激反应。合并症出现，高血糖素 分泌增加，患者容易出现高血糖，糖代谢紊乱导致 管腔沉积，预防感染。注意观察穿刺部位有无红、 肿、痛以及脓性分泌物，必要时作局部分泌物细菌 培养，如有发热时，应判断是否出现导管败血症。如 出现导管败血症．需拔管并作细菌培养及药敏试 验，选用敏感抗菌药物治疗。每班交接导管外露长 度，确认导管无移位或脱出。保持导管通畅，每日用 肝素液封管。严防空气栓塞及导管堵塞。当导管堵 塞时，及时通知医师，严禁加压推注。经外周静脉行 ＰＮ时应选择粗直、弹性好、易于固定的血管，避开关 节和静脉瓣．避免在同一部位反复穿刺，密切观察 穿刺局部及血管有无红、肿、热、痛。防止静脉炎的 发生 ３讨论 ＳＡＰ是胰腺自身组织消化所致的化学性炎症， 经空肠建立肠内营养途径，其目的是使胰腺得到较 长的静息与修复时间。特别是将鼻肠管置于十二指 肠乳头下２０ ｃｍ以上，可避免对胰腺的刺激，使胰 腺处于静止修复状态，促进肠道功能的恢复，防止 细菌易位，更符合胰腺炎治疗的生理要求 ］。但由于 ＳＡＰ疾病的严重性和复杂性，ＥＥＮ有时无法达到目 标要求时需考虑ＰＮ，营养治疗作为ＳＡＰ治疗的重 要手段，治疗时采取ＥＥＮ结合ＰＮ的方案，根据患 者的体质、疾病的严重程度以及患者对营养的需求 情况进行个体化选择。 参考文献： ［１］吴秋珍，姚建国，刘建东，等．经胃镜鼻空肠置管肠内营 养在重症急性胰腺炎的应用研究［Ｊ］．中华消化内镜杂 志，２００９，２６（１１）：５９４—５９６． ［２］Ｍａｙ Ｊ，Ｍｕｒｃｈａｎ Ｐ，Ｍａｃ Ｆｉｅ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｐｈｌｅｂｉｔｉｓ ａｎｄ ｌｉｎｅ ｆａｉｌｕｒｅ ｄｕｒｉｎｇ ｐｅｒｉｐｈｅｒｌａ ｐａｒ－ｅｎｔｅｒｌａ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９６，８３ （１０）：１０９１—１０９９． ｆ３１ Ｃｕｌｅｂｒａｓ Ｊ Ｍ，Ｍａｒｔｉｎ Ｐｅｎａ Ｇ，Ｇａｒｅｉａ ｄｅ Ｉ￣ｒｅｎｚｏ Ａ，ｅｔ ａ１． Ｐｒａｃｔｉｃａｌ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒｌａ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｃｕｒｔ Ｏｐｉｎ Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ Ｍｅｔａｂ Ｃａｒｅ，２００４，７（２）：３０３—３０８． （责任编辑：况荣华）