中国医学创新２００８年１２月 第５卷第３５期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ．２００８，Ｖｏ１．５ Ｎｏ．３５ ．６９． ・护理园地・ 急性重症胰腺炎的早期肠内营养护理进展 刘云 【摘要】 目的介绍急性重症胰腺炎的早期肠内营养护理的进展。方法系统地分析早期肠内 营养治疗重症胰腺炎的护理要点。结果肠外营养治疗会加重肠道屏障功能的衰竭，而早期肠内营养 将避免对胰腺的刺激，使其充分休息。结论早期肠内营养治疗是急性重症胰腺炎患者营养支持治法 的趋势。 【关键词】急性重症胰腺炎；早期肠内营养；护理 Ｎｕｒｓｉｎｇ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｎ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｆｉｓ ＬＩＵ Ｙｕｎ．Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ｎ ｈｕ．Ｊｉａｎｇｓｕ ２１１６００．Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｎ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｃａｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ ｗｉｌｌ ｉｎ— ｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂａｒｒｉｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｃａｎ ａｖｏｉｄ ｔｈｅ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｎｃｅａｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ ｉｓ ｔｈｅ ｔｒｅｎｄ ｏｆ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；Ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ；Ｎｕｒｓｉｎｇ 急性重症胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）是一种 淋巴细胞减少，肠道菌群移位的发生率增加，加重了肠道屏 非常凶险的急腹症，其发展迅速，病情复杂，并发症多，病死 障功能的衰竭。而肠内营养（ＥＮ）遵循生理途径给予营养物 率高达２０％～３０％。ＳＡＰ患者会出现明显的代谢紊乱，消化 质，营养素经门静脉吸收人肝，有利于蛋白质合成，而且通过 吸收功能严重障碍，高分解代谢状态下的能量消耗较基础值 肠黏膜与蛋白质的接触，直接向肠黏膜提供所需要的营养物 升高约５０％ 。因此，充分有效的干预性营养支持对患者非 质，维持肠黏膜的结构和功能 Ｊ。ＥＮ还能促进肠道运动功 常重要 Ｊ。过去一直采用肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ，ＰＮ） 能的恢复，改善肠道和全身的免疫功能。 使胰腺“休息”。但长期ＰＮ治疗容易引起肠黏膜的萎缩、肠 二、胰腺外分泌与营养途径 道细菌的移位，肠源性感染的发生，同时导管相关感染率亦 胰腺的外分泌调节分头相、胃相和肠相。食物对视觉与 达１７％Ｌ ３ Ｊ。随着对胰腺炎研究的深入及早期肠内营养（ｅａｒｌｙ 嗅觉的刺激引起的迷走神经反射，刺激胰腺分泌为头相；胃 ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ，ＥＥＮ）在其他危重病治疗中的应用，研究人员 窦的扩张刺激迷走神经反射为胃相；肠相是调节胰腺外分泌 开始关注对ＳＡＰ患者进行ＥＥＮ。本文参考了相关文献，将对 最重要的部分，胃酸与食糜进入十二指肠后刺激十二指肠释 ＳＡＰ患者实施ＥＥＮ的理论基础、实施途径和时机、营养素的 放胰泌素和胆囊收缩素（ＣＣＫ），引起胰腺分泌。分泌ＣＣＫ的 配方等进行综述，并对经鼻——空肠喂养管行ＥＥＮ时的护理 肠黏膜Ｉ细胞主要分布在距幽门９０ｃｍ以内的近段小肠，而远 进行了探讨。 端小肠（空肠）在碳水化合物和脂肪等的刺激下，能释放许多 ＳＡＰ患者早期肠内营养的理论基础 胰腺外分泌抑制因子 Ｊ。有研究表明，距幽门９０ｃｍ以上时， 空肠内注入要素营养液对胰腺的分泌无明显影响，空肠喂养 一、肠道屏障功能与营养途径 由于旷置了整个胃十二指肠和部分上段空肠，消除了胰腺分 肠道屏障包括机械屏障（肠黏膜上皮细胞的完整性及之 泌的胃相和大部分肠相，因此可使胰腺继续处于休息状态。 间的紧密连接）、免疫屏障（分泌型ＩｇＡ和上皮内淋巴细胞）、 大量临床研究表明，肠内营养对胰腺和胰酶分泌的刺激，与 生物屏障（肠道菌群问的相互抑制）。同时肠道蠕动能防止 肠外营养之间无显著性差异 Ｊ。 肠内容物瘀积和细菌过度生长，胃酸、胆汁等消化道的分泌 液也有抑制细菌的作用。ＰＮ时，由于肠黏膜缺乏食物刺激， ＥＥＮ的时机 缺少营养，患者的肠黏膜通透性显著增高，ＳｌｇＡ降低，黏膜内 ＥＮ的开始时机是目前争论较多的问题。ＳＡＰ的早期， 作者单位：２１ １６００江苏省金湖县人民医院 全身中毒症状严重，腹腔内大量渗液致腹膜炎、肠麻痹。过 通讯作者：刘云 早实施ＥＮ会加重炎症反应，刺激胰腺分泌，从而加重病情， ・７Ｏ・ 中国医学创新２００８年１２月 第５卷第３５期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ．２００８，Ｖｏ１．５ Ｎｏ．３５ 延长病程，对ＳＡＰ早期治疗无益 。因此有学者提出ＳＡＰ “阶段性营养支持治疗”的概念，分为４个阶段：（１）ＰＮ支持： 包含比要素饮食更高的脂肪百分比，但多数脂肪以中链甘油 三脂（ＭＣＴ）的形式存在，在脂肪酶和胆盐缺乏的情况下可被 小肠黏膜吸收，直接进入门静脉。百普素属于此类饮食。 三、多聚饮食 在发病或术后３～４ｄ，待循环功能稳定，水、电解质及酸碱失 衡纠正后开始实施，持续７～１０ｄ；（２）ＰＮ＋ＥＮ支持：在发病 或术后２周左右。一旦患者胃肠功能恢复，血、尿淀粉酶正 多聚饮食含碳水化合物５０％一５５％，蛋白质１５％一 ２０％，脂肪３０％。许多新配方中加入多聚体如谷氨酰胺、精 氨酸、ｗ一３脂肪酸、核苷酸、锌以及膳食纤维等。谷氨酰胺是 肠黏膜细胞的重要呼吸燃料，补充谷氨酰胺可维护肠道黏膜 常，病情得以控制，就应由ＰＮ向ＥＮ过渡，逐渐减少ＰＮ，增加 ＥＮ；（３）ＥＮ支持：ＰＮ＋ＥＮ １周后，若无不良反应，即可完全 过渡到ＥＮ，并增加热量供给。此阶段多数患者营养指标明 显增加；（４）口服饮食阶段，应避免刺激性食物摄入。“阶段 性营养支持治疗”可保持肠黏膜完整，增强免疫力，减少并发 症的发生，对ＳＡＰ患者有效 。但ＰＮ治疗超过ｌ周即可能 致肠黏膜屏障功能减退，诱发肠源性感染。故又有学者提出 早期肠内营养的概念，因为空肠动力恢复最早，遂不必等肠 鸣音正常及肛门排气就可术的立即实施ＥＮ。Ｍｃｃｌａｖｅｓａ等 学者研究发现对于ＳＡＰ患者应早期给予ＥＮ，在肠外营养５ｄ 后就应该给予ＥＮ，可提高患者的抵抗力。笔者为，ＳＡＰ的营 养方法既无固定模式可循，亦不可过分强调某种营养途径的 优越性而机械套用。ＳＡＰ各期并发症，如胰腺坏死感染、胰 腺脓肿、胃肠出血或肠麻痹等，均可影响代谢和胃肠道功能， 此时应当根据患者代谢特点、并发症情况和肠道功能恢复情 况采取灵活措施，及时调整分期营养配方以及ＰＮ、ＥＮ比例， 做到“个体化治疗” Ｊ。尽量给予ＥＥＮ治疗。 ＥＥＮ的途径 ＥＥＮ实施的途径有３种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空 肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管。短期使用（小于６周＞经 皮空肠造瘘应用较安全，如长期使用则ｗｉｔｚａｌ造口是常规手 术 。鼻空肠置管为ＳＡＰ患者ＥＥＮ治疗的主要方式，无创 方便，可盲插，也可在内镜或ｘ线辅助下进行。内镜法是临 床最常用辅助插管方法，营养管需安放在十二指肠悬韧带以 下 ，插管后均需摄片证实营养管头端位置。 ＥＥＮ的配方 ＥＥＮ的配方按成分可分为要素饮食、半要素饮食和多聚 饮食。 一、要素饮食 根据ＳＡＰ患者的营养代谢特性，应首选要素饮食。要素 饮食无乳糖，基本不舍脂肪，只有２％～３％的热量来自长链 脂肪酸，蛋白质几乎均以氨基酸形式存在，对胰腺分泌刺激 小于标准配方，可减少胰腺活动，利于ＳＡＰ的治疗。研究发 现要素饮食对胰腺分泌的刺激明显小于匀浆饮食。但是，只 有空肠内输注中性要素饮食时，对胰腺的分泌才无明显影 响，ｐＨ值降至３．５时，则会表现出强烈的胰腺刺激作用。常 见要素饮食有爱仑多、ｐｒｅｃｉ—ｓｉｏｎ、ｖｉｖｏｎｅｘ等。 二、半要素饮食 半要素饮食的优点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收。 在胰腺静止和肠腔内胰酶浓度较低的情况下，蛋白质寡肽的 形式比单独的氨基酸更易吸收。虽然半要素饮食配方通常 结构，增强肠道免疫功能，减少细菌移位，避免肠源性败血症 的发生。精氨酸可改善免疫防御功能，提高吞噬细胞的能 力。Ｗ一３脂肪酸可保护细胞、组织免受氧自由基的损伤，减 少炎性介质的释放 。含纤维的肠内营养制剂，不但可以吸 附肠内细菌产生的毒素，促进肠黏膜细胞增殖、刺激黏蛋白 生成、防止肠黏膜的过氧化损伤，而且可以促进小肠和大肠 的运动，对于维持胃肠道的正常生理功能十分重要。补充肠 道益生菌如双岐杆菌，可改善肠道局部生态，保护肠道屏障 功能 。常见的制剂有能全力和安素等。 经鼻——空肠管行ＥＥＮ的护理要点 一、置管前的护理 做好心理护理。置管前向患者解释置管的目的、重要性 和肠内营养的过程，让患者有一定的心理适应过程，从而配 合治疗。 二、保证鼻——空肠管的在位与通畅 于屈氏韧带下２０ｃｍ处作ＥＮ不会刺激胰液分泌，因此必 须待鼻肠管到位后再开始ＥＮ。鼻肠管刚置管后不能立即将 营养管体外开始处固定于鼻侧。应将体外管道游离２０ｃｍ再 妥善固定 ，患者取右侧卧位，以便导管随胃动力自行进入 十二指肠和空肠。观察导管进入人体的长度，并在体外导管 上做好标记，置管后需通过ｘ线透视定位。５—７ｄ拍片１次 观察鼻肠管的位置，必要时作调整。在进行各项护理操作时 防止喂养管的脱出，保持喂养管通畅，要注意以下几点：（１） 每瓶制剂输注前后，用３０—５０ｍｌ等渗盐水冲洗导管；（２）营 养液使用前摇匀，使用过程中如因各种原因暂停输入，需用 等渗盐水冲洗导管，防止营养液长时间存留于导管内变质凝 固而堵塞管道；（３）即使在停止输入期间，也要常规每４ｈ冲 洗导管１次；（４）禁止经鼻——空肠喂养管输入有渣溶液或 药物；（５）如果导管堵塞，可尝试反复低压冲洗，切勿加压冲 洗导管。若仍堵塞可用胰酶和苏打液反复冲洗 。 三、防止ＥＥＮ过程中的细菌污染 由于ＥＮ液内含蛋白质和糖类等营养成分，是细菌生长 繁殖的良好培养基，而且空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对 营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输液标准无菌操 作，输液管２４ｈ更换１次。每瓶营养液（５００ｍ１）悬挂输注时 间不超过８ｈ，营养液开启后马上使用，如暂不输注，需置于 ４￣Ｃ冰箱内保存，并在２４ｈ内使用。 四、掌握好灌注的三度 输注营养液时掌握好浓度、速度及温度。由低浓度、低 中国医学创新２００８年１２月 第５卷第３５期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ．２００８，Ｖｏ１．５ Ｎｏ．３５ 者做更深入广泛的研究。 参考文献 ・７１・ 速度开始，逐渐增加至患者可耐受的浓度和速度。通常第１ 天先给５００ｍｌ的等渗盐水，第２天给５００ｍｌ等渗盐水加５００ｍｌ 的营养液，并逐渐将营养液增至１０００～１５００ｍｌ。起初２０～ ３０ｍｌ／ｈ，以后每２４ｈ增加２０～３０ｍｌ／ｈ，最大速度１００～１２５ｍｌ／ ｈ。采用自动加热灌注泵可精确调节速度及温度，温度以 ３７￣（２～４０℃为宜。在不能精确掌握温度的情况下，宁低 ［１］张文俊，李兆中，许自铭，等．早期空肠营养在重症急性胰腺炎 治疗中的应用．胰腺病学，２００２，２（４）：２０８． ［２］王忠朝，薛平，黄宗文．重症急性胰腺炎肠内营养的研究现状． 肠外与肠内营养，２００５，１２（１）：５９． 勿高 。 五、并发症的观察与护理 １．胃肠反应 （１）腹泻、肠鸣音亢进：主要由于输注速 度、浓度、温度不适宜，肠腔内渗透负荷过重，小肠对脂肪或 乳糖不耐受，营养液被污染，低蛋白血症等。开始阶段每４～ ６ｈ观察肠鸣音１次，以后改为每天检查１次。评估大便的 量、质、色的变化，灌注期间患者排便增加是普遍现象，但应 控制在３次／ｄ以内。如２４ｈ内超过５次，患者往往不能接 受 ；（２）腹胀、恶心、呕吐：每次输注前如果鼻空肠内回抽 物大于２００ｍｌ时要给予减量或停用４～８ｈ，调整胃肠营养液 的浓度来改变营养液的渗透压，以便肠道能适应。也可配合 应用胃肠动力药物。 ２．其他并发症包括鼻咽部和食管损伤、喂养管堵塞； 感染性并发症；代谢性并发症如高血糖、高脂血症、低钙血 症、高碳酸血症、水电解质与微量元素失衡等。观察糖代谢 情况，发现异常及时处理。准确记录２４ｈ出入量，留２４ｈ尿测 定氮平衡、定期测白蛋白、肝肾功能、血脂、电解质等生化指 标，称体重、测上臂围，以评价营养效果。如果患者出现血、 尿淀粉酶异常升高要及时停止肠内营养。鼻饲的体位以半 卧位为佳，或床头抬高３Ｏ。～４５。。有人工气道时，气囊压力 在２０—２５ｃｍＨ，０比较安全。 六、加强基础护理 大多数经鼻腔置管的患者会用口呼吸，导致口腔、舌干 燥。又由于管饲缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌 减少，口腔内有异味或不适，应定期刷牙或施行口腔护理，根 据口腔ｐＨ值选择口腔护理液，及时观察口腔黏膜变化。为 减少鼻肠管的留置引起的口咽部充血水肿，可行雾化吸人。 保持病室环境清洁，空气流通，做好生活护理。 讨 论 ，ＳＡＰ患者常合并严重的代谢紊乱和肠道屏障功能的衰 竭，营养支持非常重要。ＰＮ治疗会加重肠道屏障功能的衰 竭，而ＥＥＮ只要营养管放在空肠的远端，距幽门９０ｃｍ以 上 ，则可避免对胰腺的刺激，使其充分休息。而且还可保 护肠道的屏障功能，降低肠道菌群移位和胰腺坏死组织感染 的发生率，并能满足患者的能量和氮增长的需要，且费用低 廉，患者容易接受。因此，ＥＥＮ是ＳＡＰ患者营养支持的趋势。 但是目前仍缺乏ＥＥＮ治疗ＳＡＰ的大宗临床随机对照试验， 而且也缺乏ＥＥＮ治疗ＳＡＰ的标准方法。需要广大医务工作 『３］ ｂｏ ＤＮ，Ｍｅｍｏｎ ＭＡ，Ａｌｌｉｓｏｎ ＳＰ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｎｔｒｉｔｉｏｎａｌ Ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０００，８７（６）：６９５． ［４］王兴鹏．重症急性胰腺炎患者实施早期肠内营养的可能性及其 理论基础．胰腺病学，２００２，２（３）：１７１． ［５］胡高明，施敦，赵大建，等．鼻肠管肠内营养治疗重症胰腺炎的 作用．胰腺病学，２００２，２（１）：５５． ［６］Ｈａｎ Ｅ，Ｋａｋｌｉｋｋａｙａ Ｎ，Ｄｅｇｅｒ ０，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｎ ａｃｕｔｅ ｎｅｃｒｏｔｉｚｉｎｇ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｉｎ ｒａｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｐｈａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｅｒｅ ＳｕｒｇＲｅｓ，２００４，３６（１）：３３—３８． ［７］Ｚｈａｏ Ｇ，Ｗａｎｇ ＣＹ，Ｗａｎｇ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏ１． ２００３，９（９）：２１０５—２１０８． ［８］Ｍｃｃｌａｖｅ Ｓａｃｈａｎｇ ＷＫ，Ｄｈａｌｉｗａｌ Ｒ，Ｈｅｙｌａｎｄ ＤＫ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｈｔｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．ＪＰＥＮ Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒ，２００６，３０（２）：１４２—１５６． ［９］任建安，黎介寿．重症胰腺炎营养支持方式的选择．肝胆外科杂 志，２００４，１２（２）：８３—８４． ［１Ｏ］杜鹏．重症急性胰腺炎与肠内营养．胰腺病学，２００２，２（２）：１１０． ［１１］吴国豪．重症急性胰腺炎的营养支持．中国实用外科杂志， ２００６．２６（５）：３９８—４００． ［１２］蒋海飚，王兴鹏．肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用价 值．胰腺病学，２００３，３：５１—５２． ［１３］蔡军芳，王玉，宁守斌．免疫增强型肠内营养对重症急性胰腺炎 大鼠炎症反应和免疫功能的影响．中国临床营养杂志，２００６，１４ （２）：１０４—１０９． 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