２００９年第５卷第３期实用临床医药杂志（护理版）Ｊｏｕｒｎａ】ｏｆＣｌｉ“ｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅｉｎＰｒａｃｔｉｃｅ・７９・重症急性胰腺炎的早期肠内营养护理进展刘关键词：重症急性胰腺炎；肠内营养；护理中图分类号：Ｒ４７３．５文献标识码：Ａ云（江苏省金湖县人民医院，江苏金湖，２１１６００）文章编号：１６７２＿２３５３（２００９）０３枷７９讲能Ｌ３Ｊ。ＥＮ还能促进肠道运动功能的恢复，改善肠道和全身的免疫功能。重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是一种非常凶险的急腹症，其发展迅速，病情复杂，并发症多，病死率高达２０％～３０％。ＳＡＰ患者会出现明显的代谢紊乱，消化吸收功能严重障碍，高分解代谢状态下的能量消耗较基础值升高约５０％…。因此，充分有效的干预性营养支持对患者非常重要［２ｌ。过去一直采用肠外营养（ＰＮ）使胰腺“休息”。但长期ＰＮ治疗容易引起肠粘膜萎缩、肠道细菌移位和肠源性感染的发生，同时导管相关感染率亦达１７％ｉ３Ｊ。随着对胰腺炎研究的深入及早期肠内１．２胰腺外分泌与营养途径胰腺的外分泌调节分头相、胃相和肠相。食物对视觉与嗅觉的刺激引起的迷走神经反射，刺激胰腺分泌为头相；胃窦的扩张刺激迷走神经反射为胃相；肠相是调节胰腺外分泌最重要的部分，胃酸与食糜进入十二指肠后刺激十二指肠释放胰泌素和胆囊收缩素（ＣＣＫ），引起胰腺分泌。分泌ＯＣＫ的肠粘膜Ｉ细胞主要分布在距幽门９０ｃｍ以内的近段小肠，而远端小肠（空肠）在碳水化合物和脂肪等的刺激下，能释放许多胰腺外分泌抑制营养（ＥＥＮ）治疗在其他危重病治疗中的应用，研究人员开始关注对ＳＡＰ患者进行ＥＥＮ。本文复习了有关文献，并对＆谨患者实施既、Ｎ的理论基础、实施途径和时机、营养素的配方等进行综因子【４Ｊ。有研究表明，距幽门９０ｃｍ以上时，空肠内注入要素营养液对胰腺的分泌无明显影响，空肠喂养由于旷置了整个胃十二指肠和部分上段空述，并对经鼻一空肠喂养管行ＥＥＮ时的护理进行了探讨。１肠，消除了胰腺分泌的胃相和大部分肠相，因此可使胰腺继续处于休息状态。大量临床研究表明，ＳＡＰ患者早期肠内营养的理论基础肠内营养对胰腺和胰酶分泌的刺激，与肠外营养之间无显著性差异∞Ｊ。２１．１肠道屏障功能与营养途径肠道屏障包括机械屏障（肠粘膜上皮细胞的完整性及之间的紧密连接）、免疫屏障（分泌型ＩｇＡ和上皮内淋巴细胞）、生物屏障（肠道菌群问的相互抑制）。同时肠道蠕动能防止肠内容物淤积和细菌过度生长，胃酸、胆汁等消化道的分泌液也有抑制细菌的作用。ＰＮ时，由于肠粘膜缺乏食物刺激，缺少营养，患者的肠粘膜通透性显著增高，ｓＩｇＡ降低，粘膜内淋巴细胞减少，肠道菌群移位的发生率增加，加重了肠道屏障功能的衰竭。而肠内营养（ＥＮ）遵循生理途径给予营养物质，营养素经门静脉吸收人肝，有利于蛋白质合成，而且通过肠粘膜与蛋白质的接触，直接向肠粘膜提供所需要的营养物质，维持肠粘膜的结构和功牧稿日期：２００８一０７—２５ＥＥＮ的时机ＥＮ的开始时机是目前争论较多的问题。ＳＡＰ的早期，全身中毒症状严重，腹腔内大量渗液致腹膜炎、肠麻痹。过早实施ＥＮ会加重炎症反应，刺激胰腺分泌，从而加重府隋，延长病程，对ＳＡＰ早期治疗无益【６Ｊ。因此有学者提出ＳＡＰ“阶段性营养支持治疗”的概念，分为４个阶段：①ＰＮ支持：在发病或术后３～４ｄ，待循环功能稳定，水、电解质及酸碱失衡纠正后开始实施，持续７～１０ｄ；②ＰＮ＋ＥＮ支持：在发病或术后２周左右。一旦患者胃肠功能恢复，血、尿淀粉酶正常，病情得以控制，就应由ＰＮ向ＥＮ过渡，逐渐减少作者简介：刘云（１９７２一），女，江苏金湖人，副主任护师，护士长。万方数据・８０・实用临床医药杂志（护理版）第５卷ＰＮ，增加ＥＮ；③ＥＮ支持：ＰＮ＋ＥＮ１周后，若无不良反应，即可完全过渡到ＥＮ，并增加热量供给。此阶段多数患者营养指标明显增加；④口服饮食阶段，应避免刺激性食物摄入。“阶段性营养支持治疗”可保持肠黏膜完整，增强免疫力，减少并发症的发生，对ＳＡＰ患者有效【Ｊ７｜。但ＰＮ治疗超过１周即可能致肠黏膜屏障功能减退，诱发肠源性感染。故又有学者提出早期肠内营养的概念，因为空肠动力恢复最早，遂不必等肠鸣音正常及肛门排气就可术后立即实施ＥＮ。ＭｃｃｌａＶｅＳａ等学者研究发现对于ＳＡＰ患者应早期给予ＥＮ，在肠外营养５ｄ后就应该给予ＥＮ，可提高患者的抵抗力【８Ｊ。作者认为，＆呷的营养方法既无固定模式可循，亦不可过分强调某种营养途径的优越性而机械套用。在ＳＡＰ各期由于并发症的出现，如胰腺坏死感染、胰腺脓肿、胃肠出血或肠麻痹等，均可影响代谢和胃肠道功能，此时应当根据患者代谢特点、并发症情况和肠道功能恢复情况采取灵活措施，及时调整分期营养配方以及ＰＮ、ＥＮ比例，做到“个体化治疗”［９｜。尽量给予ＥＥＮ治疗３ＥＥＮ的途径ＥＥＮ实施的途径有３种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管。短期使用（＜６周）经皮空肠造瘘应用较安全，如长期使用则诵ｔｚａｌ造口是常规手术【ｌｏ】。鼻空肠置管为ＳＡＰ患者ＥＥＮ治疗的主要方式，无创方便，可盲插，也可在内镜或Ｘ线辅助下进行。内镜法是临床最常用辅助插管方法，营养管需安放在十二指肠Ｔｒｅｉｔｚ韧带以下［１１］。插管后均需摄片证实营养管头端位置。４ＥＥＮ的配方按成分可分为要素饮食，半要素饮食和多聚饮食。４．１要素饮食根据ＳＡＰ患者的营养代谢特性，要素饮食应为首选。要素饮食无乳糖，基本不含脂肪，只有２％～３％的热量来自长链脂肪酸，蛋白质几乎均以氨基酸形式存在，对胰腺分泌刺激小于标准配方，可减少胰腺活动，利于ＳＡＰ的治疗。研究发现要素饮食对胰腺分泌的刺激明显小于匀浆饮食。但是，只有空肠内输注中性要素饮食时，对胰万方数据腺的分泌才无明显影响，ｐＨ值降至３．５时，则会表现出强烈的胰腺刺激作用。常见要素饮食有爱仑多、ｐｒｅｃ卜Ｓｉｏｎ、ｖｉｖｏｎｅｘ等ｏ４．２半要素饮食半要素饮食的优点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收。在胰腺静止和肠腔内胰酶浓度较低的情况下，蛋白质寡肽的形式比单独的氨基酸更易吸收【１２】。虽然半要素饮食配方通常包含比要素饮食更高的脂肪百分比，但多数脂肪以中链甘油三脂（ＭｃＩ、）的形式存在，在脂肪酶和胆盐缺乏的情况下可被小肠粘膜吸收，直接进入门静脉。百普素属于此类饮食。４．３多聚饮食多聚饮食含碳水化合物５０％～５５％，蛋白质１５％～２０％，脂肪３０％。许多新配方中加入多聚体如谷氨酰胺、精氨酸、＂３脂肪酸、核苷酸、锌以及膳食纤维等。谷氨酰胺是肠粘膜细胞的重要呼吸燃料，补充谷氨酰胺可维护肠道粘膜结构，增强肠道免疫功能，减少细菌移位，避免肠源性败血症的发生。精氨酸可改善免疫防御功能，提高吞噬细胞的能力。ｗ一３脂肪酸可保护细胞、组织免受氧自由基的损伤，减少炎性介质的释放［１３］。含纤维素的肠内营养制剂，不但可以吸附肠内细菌产生的毒素，促进肠黏膜细胞增殖、刺激粘蛋白生成、防止肠黏膜的过氧化损伤，而且可以促进小肠和大肠的运动，对于维持胃肠道的正常生理功能十分重要。补充肠道益生菌如双岐杆菌，可改善肠道局部生态，保护肠道屏障功能［１４］。常见的制剂有能全力和安素等。５经鼻一空肠管行ＥＥＮ的护理要点５．１置管前的护理做好心理护理。置管前向患者解释置管的目的、重要性、和肠内营养的过程，让患者有一定的心理适应过程，配合治疗。５．２保证鼻一空肠管的在位与通畅于屈氏韧带下２０ｃｍ处作ＥＮ不会刺激胰液分泌，因此必须待鼻肠管到位后再开始ＥＮ。鼻肠管刚置管后不能立即将营养管体外开始处固定于鼻侧。应将体外管道游离２０ｃｍ再妥善固定［１５］，患者取右侧卧位，以便导管随胃动力自行进入十二指肠和空肠。观察导管进入人体的长度，并在体外导管上做好标记，置管后需通过Ｘ线透视定位。５～７ｄ拍片１次观察鼻肠管的位第３期刘云：重症急性胰腺炎的早期肠内营养护理进展・８１・置，必要时作调整。在进行各项护理操作时防止喂养管的脱出；保持喂养管通畅，要注意以下几点：①每瓶制剂输注前后，用３０～５０ｍＬ等渗盐水冲洗导管；②营养液使用前摇匀，使用过程中如因各种原因暂停输入，需用等渗盐水冲洗导管，防止营养液长时间存留于导管内变质凝固而堵塞管道；③即使在停止输入期间，也要常规每４ｈ冲洗导管１次；④禁止经鼻一空肠喂养管输入有渣溶液或药物；⑤如果导管堵塞，可尝试反复低压冲洗，切勿加压冲洗导管。若仍堵塞可用胰酶和苏打液反复冲洗［１６］。５．３防止ＥＥＮ过程中的细菌谤染由于ＥＮ液内含蛋白质和糖类等营养成分，是细菌生长繁殖的良好培养基，而且空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输液标准无菌操作，输液管２４ｈ更换１次。每瓶营养液（５００ｍＬ）悬挂输注时间不超过８ｈ，营养液开启后马上使用，如暂不输注，需置于４℃冰箱内保存，并在２４ｈ内使用。５．４掌握好灌注的三度输注营养液时掌握好浓度、速度及温度三度。由低浓度、低速度开始，逐渐增加至患者可耐受的浓度和速度。通常第１天先给５００ｍＬ的等渗盐水，第２天给５００ｍＬ等渗盐水加５００ｍＬ的营养液，并逐渐将营养液增至１０００～１５００ｍＬ。起初２０～３０ｍＬ／ｈ，以后每２４ｈ增加２０～３０ｍＬ／ｈ，最大速度１００～１２５ｍＬ／ｈ。采用自动加热灌注泵可精确调节速度及温度。温度以３７～４０℃为宜。在不能精确掌握温度的情况下，宁低勿高【”Ｊ。５．５并发症的观察与护理胃肠反应：①腹泻、肠鸣音亢进：主要由于输注速度、浓度、温度不适宜，肠腔内渗透负荷过重，小肠对脂肪或乳糖不耐受，营养液被污染，低蛋白血症等。开始阶段每４～６ｈ观察肠呜音１次，以后改为检查１次／ｄ。评估大便的量、性状、色的变化，灌注期间患者排便增加是普遍现象，但应控制在３次／ｄ以内。如２４ｈ内超过５次，患者往往不能接受［１８】，②腹胀、恶心、呕吐：每次输注前如果鼻空肠内回抽物＞２００ｍＬ时要给予减量或停用４～８ｈ，调整胃肠营养液的浓度来改变营养液的渗透压，以便肠道能适应［１９｜。也可配合应用胃肠动力药物。其他并发症：包括鼻咽部和食管损伤、喂养管堵塞；感染性并发症；代谢性并发症如高血糖、万方数据高脂血症、低钙血症；高碳酸血症、水电解质与微量元素失衡等［２０】。观察糖代谢情况，发现异常及时处理。准确记录２４ｈ出入量，留２４ｈ尿测定氮平衡、定期测白蛋白、肝肾功能、血脂、电解质等生化指标，称体重、测上臂围，以评价营养效果。如果患者出现血、尿淀粉酶异常升高要及时停止肠内营养。鼻饲的体位以半卧位为佳，或床头抬高３０～４５。。有人工气道时，气囊压力在１．９６～２０４５ｋＰａ比较安全。５．６加强基础护理大多数经鼻腔置管的患者会用口呼吸，导致口腔和舌干燥。又由于管饲缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，口腔内有异味或不适，应定期刷牙或施行口腔护理，根据口腔ＰＨ值选择口腔护理液，及时观察口腔粘膜变化［２１。２２Ｊ。为减少鼻肠管的留置引起的口咽部充血水肿，可行雾化吸入。保持病室环境清洁，空气流通，做好生活护理。６结语ＳＡＰ患者常合并严重的代谢紊乱和肠道屏障功能的衰竭，营养支持非常重要【２抛５Ｊ。ＰＮ治疗会加重肠道屏障功能的衰竭，而ⅨＮ只要营养管放在空肠的远端，距幽门９０ｃｍ以上【ｚ６－２７Ｊ，则可避免对胰腺的刺激，使其充分休息，而且还可保护肠道的屏障功能，降低肠道菌群移位和胰腺坏死组织感染的发生率，并能满足患者的能量和氮增长的需要，且费用低廉，患者容易接受。因此，ＥＥＮ是＆岬患者营养支持的趋势。但是目前仍缺乏ＥＩ！Ｎ治疗ＳＡＰ的大宗临床随机对照实验，而且也缺乏ＥＥＮ治疗＆岬的标准方法，需要广大医务人员做更深入广泛的研究。参考文献［１］张文俊，李兆中，许自铭。等．早期空肠营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用（Ｊ］．胰腺病学，２００２，２（４）：２０８．［２］王忠朝，薛平，黄宗文．重症急性胰腺炎肠内营养的研究现状［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００５。１２（１）：５９．［３］ＬｏｂｏＤＮ，Ｍ酋∞ｎＭＡ，ＡＬＬｉｓ０１１ｓＰ，ｅｔａｌ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｎｉｎａｃｕｔｅｐａｎ茁ｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．ＢｒＪｓｕ耀。２０００，８７（６）：６９５．［４］王兴鹏．重症急性胰腺炎患者实施早期肠内营养的可能性及其理论基础［Ｊ］．胰腺病学，２００２，２（３）：１７１．［５］胡高明，施敦，赵大建，等．鼻肠管肠内营养治疗重症胰腺炎的作用［Ｊ］．胰腺病学，２００２，２（１）：５５．［６］ＩｈａＩｌＥ，Ｉ（ａＨｉｋｋａｙａＮ，Ｄｅｇｅｒｏ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ０ｆ∞ｍｂｉｎｅｄ・８２・实用临床医药杂志（护理版）第５卷《实用临床医药杂志（护理版）》２００９年继续医学教育参考答案（２）１名词解释（１）循证护理：循证护理是循证医学在护理领域的重要应用，是护理研究和护理实践的有机结合，是遵循证据的护理科学，是一种科学有效的提高护理实践的方法。（２）脑盐耗综合征：脑盐耗综合征（ＣＳｗＳ）是指急性或慢性脑神经损伤致过度尿钠丢失而引起的低体液容量型低钠血症所出现的一系列表现。２单项选择题（１）Ｃ（２）Ｄ（３）Ｃ（４）Ｂ（５）Ｂ４简答题（１）胰岛素瘤典型的ｗｈｉｐｐｌｅ三联征指哪些？答：①阵发性发作的低血糖或昏迷精神神经症状；②发作时血糖低于２．７８ｎｍｄ／Ｌ；③口服或静脉注射葡萄糖后症状立即消失。（２）血液灌注治疗儿童过敏性紫癜时惠儿的准备有哪些？答：①查看患儿的中心静脉置管情况，置管处动静脉管道是否通畅；②安慰患儿，减轻恐惧心理，向家长说明血液灌注意义取得配合；③按医嘱给患儿进行心电血压监测；④上机前抽血查凝血功能，电解质及血型，３多项选择题（１）ＡＤ（５）削ＢＣＥ（２）ＣＤＥ（３）ＡＢＣＤＥ（４）川贼并备血；⑤按医嘱静脉推住地塞米松，防止灌注中发生低血压及过敏等并发症。万方数据
