维普资讯 http://www.cqvip.com 胃肠病学２００７年第ｌ２卷第７期 重症急性胰腺炎患者早期肠内营养的应用研究 叶 平 吴伟和 刘锦涛徐克成 广东省深圳市第五人民医院消化内科（５１８００１） 背景：传统全胃肠外营养（ＴＰＮ）对重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）的疗效不理想，早期肠内营养（ＥＮ）在ＳＡＰ治疗中的作 用越来越受到重视。目的：探讨早期ＥＮ在ＳＡＰ治疗中的作用。方法：３５例ＳＡＰ患者随机分为ＴＰＮ组（１８例）和肠外营 养（ＰＮ）＋ＥＮ组（１７例），比较两组治疗前后生化指标、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分和临床指标的差异。结果：治疗２周后，ＰＮ＋ＥＮ组 Ｃ反应蛋白和ＡＰＡＣＨＥⅡ评分较治疗前和ＴＰＮ组治疗后显著下降（Ｐ＜０．０５），血清白蛋白水平较治疗前和ＴＰＮ组治疗 后显著升高（Ｐ＜０．０５）。ＰＮ＋ＥＮ组的感染率、并发症发生率、手术干预率、平均住院天数和平均住院费用均显著低于ＴＰＮ 组（Ｐ＜０．０５）．两组死亡率无显著差异。结论：早期ＥＮ在ＳＡＰ的治疗中起重要作用，只要条件允许，应尽早开始ＥＮ。 关键词胰腺炎：肠道营养： 胃肠外营养 Ｅａｄｙ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｅｖｅｒｅ Ａｃｕｔｅ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ＹＥ ｎ ＷＵ Ｗｅｉｈｅ，ＬＩＵ ｎｔａｏ， Ｕ Ｋｅｃｈｅｎｇ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ， Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆＳｈｅｎｚｈｅｎ，Ｓｈｅｎｏｚｈｅｎ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ（５１ｓｏｏ１） Ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ：Ｔｈｅ ｅｆｅｃｔ ｏｆ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ（ＴＰＮ）ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ （ＳＡ Ｐ）ｉｓ ｎｏｔ ｉｄｅａｌ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ（ＥＮ）ｈａｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｍｕｃｈ ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｓｔ．Ａｉｍｓ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ＥＮ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＳＡＰ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｉｒｔｙ．ｉｖｅ ｐａｔｉｆｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＳＡＰ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ＴＰＮ ｇｒｏｕｐ（１８ ｐａｔｉｅｎｔｓ）ａｎｄ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ（ＰＮ）＋ＥＮ ｇｒｏｕｐ（１７ ｐａｔｉｅｎｔｓ）．Ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ，ＡＰＡＣＨＥⅡｓｃｏｒｅ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｔｗｏ－ｗｅｅｋ ｔｈｅｒａｐｙ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ： Ａｆｔｅｒ ２ ｗｅｅｋｓ ｔｈｅｒａｐｙ．ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ａｎｄ ＡＰＡＣＨＥⅡｓｃｏｒｅ ｉｎ ＰＮ＋ＥＮ ｇｒｏｕｐ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ａｎｄ ｗｅｒｅ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ＴＰＮ ｇｒｏｕｐ ｆＰ＜０．０５）。ｔｈｅ ｓｅｒｕｍ ａｌｂｕｍｉｎ ｌｅｖｅｌ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｍａｒｋｅｄｌｙ ａｎｄ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ＴＰＮ ｇｒｏｕｐ ｆＰ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅ ｍｅａｎ ｌｅｎ￣ｈ ａｎｄ ｃｏｓｔ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ｉｎ ＰＮ＋ＥＮ ｒｏｕｐ ｗｅｒｇｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ＴＰＮ ｇｒｏｕｐ ｒｐ＜０．０５）．Ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｅａｒｌｙ ＥＮ ｐｌａｙｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＳＡＰ．ＥＮ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｕｓｅｄ ａｓ ｅａｒｌｙ ａｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＳＡＰ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ；Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｉｔｒｉｏｎ 重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是消化系统常见危重 ２００４年４月 ２００６年ｌ０月在我院消化内科和 普外科住院、非手术治疗的ＳＡＰ患者３５例纳入研 究。其中男２３例，女ｌ２例；年龄２５—７４岁，平均 症，常继发感染、全身性炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）、多 器官衰竭（ＭＯＦ）等严重并发症，死亡率高，这与 ＳＡＰ引起的机体高代谢、营养不良和肠道功能衰竭 密切相关。营养支持作为ＳＡＰ综合治疗的手段之 一（４５．６￣１７．２）岁。诱发因素：胆源性２２例，酒精性７ 例，高脂饮食４例，其他原因２例。急性胰腺炎（ＡＰ） 的诊断符合中华医学会消化病学分会制定的《中国 急性胰腺炎诊治指南》（草案）…，具备下列表现之一 者诊断为ＳＡＰ：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、 ，对其预后具有重要意义。长期以来，全胃肠外营 养（ＴＰＮ）一直作为ＳＡＰ营养治疗的标准模式应用于 临床，但并发症多、死亡率高。近年早期肠内营养 （ＥＮ）在ＳＡＰ治疗中的作用越来越受到重视。本研 究分别采用肠外营养（ＰＮ）＋ＥＮ和ＴＰＮ治疗ＳＡＰ，旨 在探讨早期ＥＮ在ＳＡＰ治疗中的重要性。 对象与方法 研究对象 胰腺脓肿）；器官功能障碍；Ｒａｎｓｏｎ评分≥３分； ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分≥８分；Ｂａｔｈａｚａｒ评分为Ｄ、Ｅ级。 二、研究方法 １．分组：３５例患者按人院次序编号，按随机数 字表随机分入ｒｒＰＮ组（１８例）和ＰＮ＋ＥＮ组（１７例）。 两组患者在性别、年龄、诱因、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分等方 一、面均无显著差异（Ｐ＞０．０５）。所有患者均签署知情同 维普资讯 http://www.cqvip.com 意书。 均住院天数和平均住院费用。 四、统计学分析 应用ＳＰＳＳ ｌ１．０统计软件，计量资料以 ±ｓ表 ２．ＴＰＮ治疗：根据Ｈａｒｒｉｓ—Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式计算患 者每天所需热量。经外周或中心静脉输注葡萄糖、 氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素和电解质，同时 示。组间比较采用ｔ检验；两组计数资料的比较采 用ｘ 检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 结 果 按比例予胰岛素并监测血糖。直至完全经口进食。 ３．ＰＮ＋ＥＮ治疗：人院后先行常规ＰＮ治疗，一 旦全身状况基本稳定，胃肠功能恢复（腹痛、腹胀缓 解。有饥饿感。有排气、排便）即开始实施ＥＮ治疗。 ①置管方法：采用复尔凯螺旋型鼻肠管（荷兰纽迪 希亚出口有限公司）。从鼻腔插至胃腔，然后在胃镜 引导下将鼻肠管头端送至十二指肠Ｔｒｅｉｔｚ韧带以 一、生化指标和ＡＰＡＣＨＥ １１评分 ３５例患者中，７例（ＴＰＮ组５例。ＰＮ＋ＥＮ组２ 例）因手术干预、死亡等原因未完成２周的保守治 疗 治疗后两组血淀粉酶、ＣＲＰ和ＡＰＡＣＨＥ １１评 下３０ ｃｍ处并固定。＠ＥＮ治疗：置管后第１～２ ｄ经 空肠管输注０．９％ＮａＣ１溶液或葡萄糖氯化钠注射 液５００ ｍｌ／ｄ。若无不适，即可予高能要素合剂百普 分均较治疗前显著下降。且ＰＮ＋ＥＮ组ＣＲＰ和 ＡＰＡＣＨＥⅡ评分显著低于ＴＰＮ组：ＴＰＮ组治疗前后 素（荷兰纽迪希亚出口有限公司）持续输注。开始 剂量为５００ ｍｌ／ｄ。速度以２０～５０ ｍｌ／ｈ为宜。逐渐 增加至１５００～２０００ ｍｌ／ｄ。速度为１００～１５０ ｍｌ／ｈ。根 血清白蛋白水平无明显变化。ＰＮ＋ＥＮ组治疗后血 清白蛋白水平较治疗前和ＴＰＮ组治疗后显著升高 （见表１）。 二、临床指标 据胃肠功能恢复情况。在保证总热量不变的情况 下，逐渐增加ＥＮ，减少ＰＮ，直至完全ＥＮ。③拔管： 临床症状完全缓解、血淀粉酶正常后可考虑拔管。 拔管前先予进食少量流质。若无不适。即可拔管。完 全经口进食。 ４．其他治疗：所有患者均予禁食、胃肠减压、质 子泵抑制剂或Ｈ＇受体拮抗剂抑酸治疗、生长抑素 抑制胰腺外分泌、乌司他丁或加贝酯抑制胰酶活 性、预防性抗感染治疗、维持体液、电解质和酸碱平 衡以及对症支持治疗。 三、观察指标 １．生化指标和ＡＰＡＣＨＥ １１评分：治疗２周后． 检测血淀粉酶、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）、血清白蛋白水平。 评定ＡＰＡＣＨＥ１１评分 住院过程中，ＰＮ＋ＥＮ组的感染率、并发症发生 率、手术干预率、平均住院天数和平均住院费用均显 著低于ＴＰＮ组，两组死亡率无显著差异（见表２）。 讨 论 ＳＡＰ治疗的重点是让胰腺处于“休息”状态。尽 量减少对胰腺的刺激。避免急性炎症的再次发作１２１． 临床上往往通过禁食、胃肠减压、抑酸以及抑制胰 腺外分泌和胰酶活性等方法来达到这一目的。但 ＳＡＰ患者通常处于高代谢、高消耗状态。营养储备 迅速耗竭，影响疗效和预后。因此。有效的营养支持 对ＳＡＰ的治疗是必不可少的。在胃肠功能障碍的 情况下，ＰＮ能提供机体所需的营养素和热量。且对 ２．临床指标：包括感染率（腹腔脓肿、胰腺脓 肿、肺炎等）、并发症ｆＳＩＲＳ、急性呼吸窘迫综合征 （ＡＲＤＳ）、ＭＯＦ等１发生率、手术干预率、死亡率、平 胰腺分泌无刺激作用。因此，长期以来，ＴＰＮ作为 ＳＡＰ患者获得外源性营养补充的主要来源．一直是 ） 表１ 两组治疗前后生化指标和ＡＰＡＣＨＥ¨评分比较（ 与同组治疗前比较，Ｐ＜０．０５； 与ＴＰＮ组治疗后比较，Ｐ＜０．０５ 表２两组治疗后临床指标比较 与ＴＰＮ组比较．Ｐ＜０．０５ 维普资讯 http://www.cqvip.com 胃肠病学２００７年第ｌ２卷第７期 临床上ＳＡＰ营养治疗的标准模式。然而，长期ＴＰＮ 可引起肠黏膜上皮萎缩、通透性增加、肠道菌群失 调、肠道机械和免疫屏障破坏以及细菌和毒素易 位．从而导致胰腺等器官发生继发感染、败血症甚 至ＭＯＦ等严重并发症。研究发现８０％以上ＡＰ患 者胰周感染和胰外器官感染的细菌来自于肠道，正 好说明了这一点。因此，虽然单纯依靠ＴＰＮ也能提 供ＳＡＰ患者机体所需的营养支持，但长期肠道废 用所带来的一系列问题更不可忽视。 胰腺分泌与提供营养的方式密切相关．经口进 食对胰腺分泌的刺激最大．食物直接进入小肠的刺 激最小。研究【３Ｊ表明空肠营养（距Ｔｒｅｉｔｚ韧带３０ １３１１１ 以上）对胰腺分泌几乎无影响。早期ＥＮ支持即使 只是少量应用，也能阻止肠黏膜萎缩，改善肠道屏 障功能，减少细菌和毒素易位，从而降低胰腺等器 官发生继发感染的危险性Ｈ。由于ＥＮ符合正常生 理模式，营养全面且易于消化吸收，同时可促进肠 黏膜上皮修复，促进肠蠕动．保护肠道生理和免疫 屏障，减少肠道细菌易位，减少肠源性感染和各种 并发症的发生，因此对ＳＡＰ患者实施早期ＥＮ已逐 渐得到认可。ＭｃＣｌａｖｅ等【５Ｊ的系统综述中，与ＰＮ相 比，ＥＮ能显著降低感染发生率，缩短住院时间．并 有降低器官功能衰竭发生率的趋势，提示ＥＮ是一 种对ＳＡＰ更为适合的营养方式，并可能代替ＰＮ而 成为ＳＡＰ营养支持治疗的新“金标准”。熊光苏等［６１ 的荟萃分析结果显示，与ＴＰＮ相比，ＥＮ能显著降 低ＡＰ患者感染和其他并发症的发生率，减少手术 干预，并有缩短住院时间的趋势，但不能降低死亡 率。本研究中，治疗２周后ＰＮ＋ＥＮ组血清白蛋白水 平较治疗前显著升高，ＣＲＰ和ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分较治 疗前显著下降，且显著低于ｒｒＰＮ组，提示早期ＥＮ 能更有效地改善机体营养状况，促进病情好转。此 外，ＰＮ＋ＥＮ组的感染率、并发症发生率、手术干预 率、平均住院天数和平均住院费用均显著低于ＴＰＮ 组，而死亡率则与ＴＰＮ组无显著差异．提示早期 ＥＮ在ＳＡＰ的综合治疗中起重要作用。 至于ＥＮ时机的选择，目前普遍认同早期ＥＮ 支持，但部分学者认为过早ＥＮ不但不利于消化吸 收，反而会刺激胰腺外分泌，加重肠道损害，促使细 菌和毒素易位，加重病情【７Ｊ。因此，关于ＥＮ的最佳 应用时机，仍有待进一步探讨。本研究中，所有患者 均在胃肠功能恢复（一般３～７ ｄ）后即开始实施ＥＮ， 期间除５例出现腹泻、腹胀等轻微症状外，其余患 者均能很好耐受，未出现胰腺炎病情反复的情况。 提示在胃肠道功能恢复的基础上，及早行ＥＮ是安 全可行的。此外，对ＳＡＰ患者而言，营养方式的选 择并不是一成不变的。由于不同ＳＡＰ患者的病情、 并发症、胃肠道功能和全身代谢状况均不相同，因 此在治疗过程中应遵循“个体化”原则，灵活选择 “个体化方案”。建议在ＳＡＰ不同阶段，依次实施 ＴＰＮ—ＰＮ＋ＥＮ一全肠内营养（ＴＥＮ）一经口进食．尽 量缩短ＴＰＮ时间。及早予ＥＮ。至于在ＳＡＰ早期 （４８ ｈ内）能否予ＥＮ以及超早期ＥＮ是否有利于减 轻肠源性ＳＩＲＳ和细菌或毒素易位，仍有待进一步 探讨。 总之，早期ＥＮ不仅能提供营养支持．更重要 的是能保护肠道屏障功能．防止肠缺血后再灌注损 伤。从而减少各种严重并发症的发生阎．降低感染发 生率，减少手术干预，缩短住院时间，降低住院费 用。对ＳＡＰ患者实施早期ＥＮ是非常重要的．只要 条件允许，应尽早开始ＥＮ支持。 参考文献 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组．中国急性胰 腺炎诊治指南（草案）．中华消化杂志，２００４，２４（３）：１９０— １９２． ２ Ｒａｄｅｎｋｏｖｉｃ Ｄ，Ｊｏｈｎｓｏｎ ＣＤ．Ｎｕｔｉｒｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｎｕｔｒ Ｃｌｉｎ Ｃａｒｅ，２００４，７（３）：９８—１０３． ３ Ｗｉｎｔｅｒ ＴＡ，Ｍａｒｋｓ Ｔ，Ｃａｌｌａｎａｎ Ｍ，ｅｔ ａ１． Ｉｍｐａｉｒｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ｍａｌｎｏｕｒｉｓｈｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ ａ ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ． Ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ，２００１，１７（３）：２３０—２３５． ４ Ｄｅｒｖｅｎｉｓ Ｃ， Ｓｍａｉｌｉｓ Ｄ，Ｈａｔｚｉｔｈｅｏｋｌｉｔｏｓ Ｅ． Ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｔｒａｎｓｌｏｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｔｓ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ｊ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ Ｓｕｒｇ，２００３，１０（６）：４１５—４１８． ５ ＭｃＣｌａｖｅ ＳＡ，Ｃｈａｎｇ ＷＫ，Ｄｈａｌｉｗａｌ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．ＪＰＥＮ Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒ，２００６，３０（２）： １４３．１５６． ６ 熊光苏，王震华，吴叔明．急性胰腺炎全胃肠外营养和 肠内营养的荟萃分析．中华消化杂志，２００５，２５（８１： ４８８．４９１． ７ 陈昱宇，沈锡中．肠内营养对重症急性胰腺炎治疗的利 弊分析．世界临床药物，２００５，２６（７）：３９５—３９９． ８ Ｄｅｒｖｅｎｉｓ Ｃ．Ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： ｆｕｔｕｒｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ．ＪＯＰ，２００４，５（２）：６０—６３． （２００７—０４—１６收稿；２００７—０６—０２修回）
