・２３２・ 重症胰腺炎并多器官功能衰竭 病人的监测与护理 朱建辉 关键词：重症胰腺炎；多器官功能衰竭；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７４８．２００９．０３．０３１ 文章编号：１６７４—４７４８（２００９）１Ｃ一０２３２—０２ 重症胰腺炎是复杂凶险的自身消化性疾病，起病急骤，病情 凶险、危重，并发症多且多器官受损，病死率高［】 ］，现将２００３年 １１月一２Ｏ０７年６月我科抢救３５例重症胰腺炎合并多器官功能 衰竭病人的护理介绍如下。 １临床资料 本组共３５例病人，男２５例，女１０例；年龄２７岁～６５岁；其 中合并呼吸衰竭１８例，休克１４例，肝功能损害１４例，肾衰竭２ 例，消化道出血３例，弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）２倒；痊愈２８例， 死亡７例，２例死于呼吸衰竭，２例死于肾衰竭，２例死于ＤＩＣ，１ 例死于胰性脑病。 ２护理 ２．１休克的监护 ２．１．１ 休克的判断休克是重症胰腺炎常见致死原因之一，设 专人监护，严密监测血压、脉搏、心率，根据脉率／收缩压（ｍｍ— Ｈｇ）计算休克指数：０．５为无休克；１．Ｏ～１．５表示休克；＞２．０为 严重休克，血容量不足和休克时，立即给予深静脉置管术，积极 抗休克治疗。根据医嘱及时准确使用血管活性药物以调节心 率、保护心肌、纠正低血压［３“］。 ２．１．２严密观察病人末梢血液循环情况 观察肢体皮肤温度、 湿度、颜色、动脉搏动情况及面色、口唇、指甲毛细血管和静脉充 盈情况，了解外周循环状态，判断休克程度。观察体温的变化， 体温超过３９℃或持续低热，说明有并发症的发生，及时向医师 报告。 ２．１．３观察记录每小时尿量若病人尿量少于２５ ｍＬ／ｈ，表示 血容量不足，尿量稳定在３０ ｍＬ／ｈ以上时，表示休克纠正。 ２．１．４中心静脉压监护 补液在中心静脉压（ＣＶＰ）监测下进 行，避免过多、过快输液引起的心力衰竭。在ＣＶＰ监测过程中， 排除其他干扰因素影响测量值，如下腔静脉置管时，应排除腹腔 引流不畅致腹腔压力增高，导致ＣＶＰ值增高；使用呼吸机呼气 末正压（ＰＥＥＰ）时，ＣＶＰ值比正常高出５ ｃｍＨ Ｏ～７ ｃｍＨ Ｏ（１ ｃｍＨｚ０—０．０９８ ｋＰａ）。定期监测电解质和小便，渗出液中淀粉 酶值，及时纠正电解质及酸碱失衡，保持腹腔引流通畅，防止毒 素吸收，去除加重休克和心脏负担的各种因素。 ２．２呼吸窘迫综合征的监护 ２．２．１观察呼吸频率、节律、深浅度、面唇色泽以及周围血氧饱 和度、血气分析的变化呼吸频率≥３０／ｍｉｎ或￣８／ｍｉｎ，表示病 情危重，若病人出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压＜８ ｋＰａ，吸 氧后无改善，则提示已出现呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）。合并 ＡＲＤＳ病人均行气管插管人工呼吸辅助呼吸，治疗ＡＲＤＳ可增 加肺部残存气量，改善肺内分流和气体交换，为迅速纠正低氧血 症，开始使用呼吸机，使用较高氧浓度、维持ＰａＯ。＞８．６ ｋＰａ水 平以上，逐步降低氧浓度≤０．４，避免长时间吸入高浓度氧引起 ＣＨＩＮＥＳＥ ＧＥＮＥＲＡＬ ＮＵＲＳＩＮＧ，Ｊａｎｕａｒｙ，２００９ Ｖｏ１．７ Ｎｏ．１Ｃ 氧中毒，ＰＥＥＰ可从３ ｅｍｉｌ Ｏ～５ ｃｍＨ２Ｏ开始逐步增加，一般 不超过１０ ｃｍＨ Ｏ，高压报警提示：气道分泌物多，或通气回路 打折、阻塞，以及人机对抗等。低压报警提示：通气回路脱落、漏 气或气管导管套囊破裂、充气不足等。 ２．２．２保持呼吸道通畅 吸痰是一项关键性护理措施，对于低 氧血症很严重的危重病人，吸痰使低氧血症恶化，加重组织缺 氧，威胁病人生命，我们采取吸痰前给病人吸入纯氧５ ｍｉｎ，气管 内滴人药２滴或３滴，气管滴药成分及剂量为（生理盐水１００ ｍＬ＋庆大霉素１６×１Ｏ Ｕ＋ａ～糜蛋白酶２支），吸痰后继续吸 入纯氧５ ｒａｉｎ，既能达到吸痰目的，又能改善组织缺氧。 ２．２．３痰液的湿化深部痰液采用翻身、叩背、雾化吸人等措 施可促进痰液进入大气管后容易被吸出，避免深部长时间吸痰， 减少支气管黏膜损伤，持续湿化，呼吸机湿化液以３Ｏ℃～３２℃ 为宜，湿化液的组成：生理盐水１００ ｍＬ加蒸馏水１００ ｍＩ 成为 支气管黏膜的最佳渗透压，避免呼吸道黏膜的刺激与损伤。 ２．３ 肾功能监护 观察尿量、血钾、肾功能等各项指标，尿量是 反映组织灌注体液平衡的重要标志 及时补充血容量，维持血 压。观察单位时间内的尿量、尿比重、尿ｐＨ值是了解肾功能的 主要依据，同时在使用药物时应考虑其对肾脏的损害作用，如尿 量少于每天４００ ｍＬ，且肾功能指标异常，在排除血容量不足的 前提下，应警惕急性肾衰竭。观察记录２４ ｈ出入水量，观察眼 睑及四肢有无水肿，急性肾衰竭给予血液透析治疗。在此期间 护理中应注意穿刺点有无出血或局部红肿，并避免穿刺导管发 生扭曲或脱出。 ２．４消化道出血的监护 留置胃管，持续胃肠减压，观察胃液 的颜色、量、性状，如胃管内引流出大量咖啡色胃液，要警惕并发 应急性溃疡的可能，观察呕吐物及大便的颜色、量、性状，病人有 无头晕、口渴或上腹部不适等症状。胃管内出现暗红色或鲜红 色血时，嘱病人不要紧张，保持情绪稳定，卧床休息，及时应用泮 托拉唑等药物。 ２．５神经系统功能的监护 观察意识、瞳孑Ｌ、呼吸、心率、血压 变化、四肢活动情况，一部分病人表现烦躁，甚至出现意识障 碍［５ ］，临床称之为“胰性脑病”，本组有１例病人出现意识障碍、 反应迟钝、精神萎靡、嗜睡、躁动不安、谵妄，继而发生昏迷而死 亡。对烦躁病人必须上护栏严防坠床意外发生。 ２．６代谢功能的监护 监测项目包括血清钙、血糖、镁钠氯等 离子浓度及酸碱平衡状况，血清钙水平的改变是病情严重程度 的预征，低血钙多出现在病后２ ｄ～５ ｄ内，其下降程度与预后密 切相关，当血清钙＜１．７５ ｍｍｏｌ／Ｌ，病人的病死率很高。及时监 测电解质、二氧化碳结合力等指标，并根据结果及时补充钾、镁、 钙、碳酸氢盐等。血糖升高是急性胰腺炎危险的重要信号，血糖 升高越明显，提示胰腺炎越严重，至少每天３次测指血糖，血糖 控制在５ ｍｍｏｌ／Ｌ￣１１ ｍｍｏｌ／Ｌ为宜。用微量注射泵泵人胰岛 素，根据血糖值来调节胰岛素的泵入量。 ２．７肝功能的监护监测项目包括：意识障碍监测、肝功能监 测、胆红素代谢的监测、肝脏酶谱监测、凝血功能监测等以及皮 肤巩膜感染的变化。辅助检查有Ｂ超和ＣＴ等，特别是ＣＴ检 查分别在发病后２４ ｈ内和发病后６个月内检查，肝功能损害 时，除上述监测项目显著变化外，ＣＴ检查示肝脏密度降低而且 肝脏体积增大明显。肝功能损害时，根据医嘱使用护肝药物治 疗，皮肤、巩膜黄染者加强皮肤护理。 全科护理２００９年１月第７卷第ｌ期下旬版（总第１３２期） ３讨论 ・ ２３３・ Ｅ３３ 王建荣，陈小霞．重症胰腺炎合并多器官功能衰竭患者的监护要点 ［Ｊ］．南方护理学报，２００３：８． Ｅ４］王喜艳，徐新建．重症急性胰腺炎肝脏体积的变化ＥＪ］．肝胆外科杂 志，２００６，１４（３）：１１５． 重症胰腺炎合并多器官功能衰竭病人，在护理中不但要明 确病人主要病变，还要了解其他重要器官功能有何改变，在重症 胰腺炎病情观察中除观察腹痛性质、部位、腹痛程度、胰酶等变 化时，还应注意对心血管、肺、脑、肾等器官功能的观察，要求护 Ｅ５］陈彬彬，卢爱金，陈雪英．重症急性胰腺炎病人肠内营养护理进展 理人员具有敏锐的洞察力，及时提供病情动态信息，在抢救过程 中起到非常重要的作用。 参考文献： Ｅｌｉ张伟英．实用重症监护护理［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社， ２００５：４． ＥＪ３．护理研究，２００７，２１（７Ｂ）：１７９３． Ｅ６３叶向红，李维勤，彭南海，等．重症急性胰腺炎外科引流观察与护理 ［Ｊ］．护理研究，２００７，２１（５Ｃ）：１３３９． 作者简介朱建辉工作单位：４１１４００，湖南省湘乡市人民医院。 （收稿日期：２００８—１１—２５） （本文编辑郭海瑞） Ｅ２］吴金术．吴金术肝胆胰外科［Ｍ］．广州：中南大学出版社，２００３：１０． 尿道损伤病人的围术期护理 罗再芳 关键词：尿道损伤；手术；护理 出时，应考虑是完全断裂。此时不宜反复插尿管，应及时通知医 生，积极做好手术的准备。对膀胱充盈明显的病人，可作膀胱穿 刺，排出尿液，减轻病人的痛苦。 ２．２．３立即应用抗生素尿道损伤病人会阴部有外伤、出血或 文献标识码：Ｃ 中图分类号：Ｒ４７３．６ 尿液外渗，故应立即应用抗生素，预防感染，并做好会阴及下腹 部皮肤的术前备皮。对骨盆骨折病人，搬运时应小心，防止加重 骨折损伤。 ２．２．４心理护理尿道损伤病人由于血尿、尿道口滴血、排尿 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７４８．２００９．０３．０３２ 文章编号：１６７４—４７４８（２００９）１Ｃ一０２３３—０２ 尿道损伤是泌尿外科常见的急诊，多需手术治疗。尿道损 伤根据损伤部位的不同，分为尿道球部损伤和后尿道（尿道膜 困难会感到紧张，护士应多与病人交谈，安慰和鼓励病人，使之 能积极配合治疗及护理工作［２］。 ２．２术后护理 ２．２．１ 伤口出血的观察及护理 术后伤口出血可引起膀胱感 部）损伤［１］。前者多为骑跨伤所致，后者多因骨盆侧方受压，使 前后径突然增长，耻骨前列腺韧带撕裂，三角韧带及尿道向后移 位，造成尿道在三角韧带处撕裂伤，病人多合并有骨盆骨折及失 血性休克，常危及生命。２０００年一２Ｏ０８年我院共收治尿道损伤 病人４６例，经积极治疗并加强了围术期护理，效果满意。现报 告如下。 １临床资料 染，延缓和影响伤口愈合，且尿道损伤的手术多伴有尿液外渗， 所以手术后都放有皮下组织引流条，在护理中要密切观察伤口 渗出的情况。一般在手术当天，渗出液多有血性，敷料常被浸 湿，应立即更换。第２天～第３天渗出减少，无明显血性渗出。 如仍为血性，应考虑仍有出血，应加压止血，必要时通知医生［ 。 本组病人４６例，均为男性；年龄９岁～６７岁；尿道球部断 裂１８例，后尿道损伤２８例；４２例行尿道吻合术和尿道会师术， ４例行保守治疗。 ２护理 ２．２．２按时按量使用抗生素 ２．２．３ 留置尿管的护理 尿道球部断裂和后尿道断裂的手术 方法不同，前者经会阴部做尿道吻合术，后者经膀胱做尿道会师 术，但两者均要做膀胱造瘘，都留置有尿管。在护理时应注意： ①妥善固定尿管，防止尿管在膀胱内回缩或向外滑出。尿道断 裂术后均放有尿管，使其做支架，让尿道更好的愈合。同时又可 ２．１术前护理 ２．１．１ 观察有无休克发生 尿道损伤病人人院时常表现为痛 苦面容，面色苍白，下腹胀痛，尿道口流血，多因尿道损伤并有尿 潴留引起。护理时首先要注意病人血压、脉搏的变化，有休克者 按休克常规护理，并积极配合医生抢救。在抢救的同时，询问病 史和检查，以确定尿道损伤的部位。如为骑跨伤，多为尿道球部 损伤，尿道球部损伤断裂时，病人阴囊、阴茎明显肿胀，有淤斑； 如为骨盆骨折，骨盆疼痛，则多为后尿道损伤，而后尿道损伤断 裂时，由于尿液向耻骨间隙大量溢出，下腹持续胀痛明显，多伴 有失血性休克。 ２．２．２留置尿管护理嘱病人勿嘱病人用力排尿，尿外渗会引 做膀胱冲洗用。术后任何原因导致尿管的滑脱将造成手术的失 败，而必须再行手术放置尿管。在一般情况下，手术都采用尿管 与膀胱造瘘缝合相连，这样有时会在换药时造成瘘管位置的改 变，使尿液引流不畅，而由尿道外口溢出，使尿道断裂处愈合不 良。如发生感染，严重者将造成尿瘘。所以在护理过程中要密 切观察尿管在体外的长度及引流情况，严防尿管脱出，必要时可 在尿道外口处用纱布条再次固定。②保持尿管及造瘘管通畅。 术后膀胱造瘘的目的在于使尿流改道，不通过尿道而保证尿道 起周围组织的继发感染。对尿道损伤病人在抢救休克的同时， 要立即留置尿管。常规消毒尿道口，插入尿管。如尿管能顺利 插人，则应保留尿管，并做好固定，不能随便拔出。若尿管能插 入，说明尿道可能为不全断裂，保留尿管使其成为支架，让尿道 愈合。另外，持续引流尿液可避免膀胱的充盈。因此术后应经 常观察，注意造瘘管及尿管是否脱出，尿液是否通畅，如发现尿 袋内无尿或有部分尿液自尿道口周围溢出，应及时查明原因立 即排出。最常见的原因有：引流管受压、扭曲造成尿液不能排 出；引流管小接头堵塞。常见的原因如术后早期血块；后期尿液 逐渐愈合，恢复其连续性，并可避免后期尿道狭窄。留置尿管的 时间一般为２周～３周。如尿管插入无尿液流出，而有鲜血溢 沉渣堵塞接头较细端。此时应更换接头，最好采用大口径专用