人力资源和社会保障局：
我叫，男(女)，19年月日生人，身份证号码为 ，系省县村人，于19年月通过(招工/接班/退伍安排)，在单位参加工作，先后从事工种(或工作简历)，属身份职工(固定工/合同制/干部/社会参保人员)，自19年月至年月按时足额缴纳养老保险费(补缴的写补缴情况)，累计缴费年限为年(含视同缴费年限)。现已年满周岁，(申报因病退休的说明于年月患病，先后经医院治疗，现已年，经医院最后确诊为病，现完全丧失劳动能力)，符合国发[1978]104号文件第一条第项(正常退休为第一项，特殊工种退休为第二项，因病退休为第三项)，同意按实际缴费年限计算待遇，特申请办理退休手续。
申请人：(签章)
情况属实、同意申报(由企业法人签字)
(企业章、法人签名)
年 月 日
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