个人基本信息 姓名：
身份证号(18位)：
户口性质：
联系电话： 手机号：
家庭住址及邮编：
存档号：
扣款京卡卡号或邮储银行账号：
补缴事由： 个人委托存档人员补缴
补缴档次： 第1档：补缴年度上一年本市职工月平均工资
第2档：补缴年度上一年本市职工月平均工资的60%
第3档：补缴年度缴费基数下限
补缴起止期限 ___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
总计：_____个月
个人确认： 以上填写信息确认无误。
本人签字： 填写日期：
存档机构意见及盖章： 以上内容已审核，同意补缴。
经办人： 办理日期： 盖章：
社保中心意见及盖章：
经办人： 办理日期： 盖章：
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