工程名称：
致： (监理单位)
我方已完成 工作，按施工合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付该项工程款共(大写) (小写： ￥ )，现报上该付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
注：
承包单位
项目经理
日期
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