劳动仲裁申请书

　　申请人：李xx、男、汉族、20xx年3月1日出生，住xx省xx县xx镇xx村x组，身份证号码：xxxxxxxxxxx系工亡职工xx之父，联系电话：xxxxxxxxxx7

　　被申请人：xxxx建设股份有限公司。住所地：xx市xx区xx大道xx号科技工业园xx号。联系电话：xxxxxxxxxx

　　法定代表人：孙xx。职务：董事长。

　　请求事项：

　　确认申请人之子xx身亡前与被申请人之间存在劳动关系。

　　事实与理由：

　　20xx年1月1日，被申请人维修国道2xx线茂县石达关段桥梁灾后水毁工程项目部负责人高兴林，招用申请人之子xx到该工程项目部工地上上班，从事勤杂工。申请人之子xx提供了劳动且是被申请人业务的组成部分，受被申请人工程项目部的劳动管理，同时被申请人已按月支付了工资劳动报酬(见证据：被申请人工程项目部负责高兴林、张加洪、工友黄xx、谌能斌，证人：罗晓华)。申请人之子xx身前一直未与被申请人签订书面劳动合同，也一直未给申请人之子xx缴纳社会保险。20xx年2月10日9时30分，申请人之子xx与工友徐昌礼受被申请人工程项目部负责人高兴林指派，乘其项目部的通勤川U67552牌小型客车去茂县县城(凤仪镇)购买工程施工作业工具电钻、烤火炉并给通勤车加油等工作。在履职途中，xx同工友徐昌礼二人与通勤小客车坠入岷江河中，两人同时溺水死亡。特申请人依法请求确认身前与被申请人之间存在劳动关系。

　　申请人认为：根据我国《劳动法》、《劳动合同法》、原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》、(劳社部发【xxx5】12号)、《劳动争议调解仲裁法》的规定，申请人之子xx身前与被申请人之间已形成了事实劳动关系。据此，申请人提出上述仲裁申请请求、恳请劳动人事争议仲裁委员会依法确认。

　　此致

xx县劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：

　　时间：