委托人（本案被告人）：___男，___年___月___日生，家住___省___县___街___号。
公民身份证号码__________________
电话：_______________
受委托人：__________男，______年__月___日生。工作单位：_________，职务：______住址：___省___市______路_______号_______大厦11楼。电话：13____________
现委托受委托人在_________与被告人_________在____________合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。
诉讼代理人_______的代理权限为：全权代理（包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求）
委托人：（签名）受委托人身份证复印件：_________
_________年___月___日
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