__x居委会：
本人叫____x(身份证________) ，女，19__年x月__日生于广东 __，户口在____x，于x月x日与____(______)初婚，并于 x月x日在__人民医院生一儿子，名为__x。当时因身体原因， 没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理林钿的落户手续， 请予以批准。
特此申请。
申请人：___
__月__日
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