甲方：________________________________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址)。
乙方：________________________________________(单位名称(要写全称)，地址)。
法定代表人(负责人)：________________________(姓名，职务)。
甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。
甲方：_________(签字并按手印)
________年_______月__________日
乙方：___盖章(法定代表人签字)
_______年________月__________日
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