广州市劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理与我方的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
（1）姓名：
工作单位：
年龄：
性别：
职务：
电话：
与委托人的关系：
（2）姓名：
工作单位：
年龄：
性别：
职务：
电话：
与委托人的关系：
代理权限为下列2项：
1.一般代理：有权代为提起仲裁申请，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动。
2.特别授权：除有一般代理权限外，还有权代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请等。
委托人（签章）
x年xx月xx日
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