存根
计生服务站（医院、卫生院）NO：
兹介绍我村同志于 年月日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区）乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字 第号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院）NO： 兹介绍我乡镇（街道办事处）村同志于 年月日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区）乡（镇、街道办事处） 村计生办
年 月 日
免计服字 第号 免费计划生育技术服务介绍信
计生服务站（医院、卫生院）NO： 兹介绍我乡镇（街道办事处）村同志于 年月日前到您站（院）免费接受（放置宫内节育器、男扎、女扎、人工流产、引产、计划生育手术并发症诊治 ）服务，请接洽。
服务对象的身份证号码：
服务对象生育状况：一孩、二孩
接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败
市（区）乡（镇、街道办事处） 村计生办
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附件2：
落实长效避孕节育措施奖励花名册
办事处/社区委： 年月日