申诉人：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________
委托代理人：_________________
被诉人：_________________
地址：________________
法定代表人(或主要负责人)：_________________
请求事项：
事实和理由：
______________
______________
此致
______________劳动争议仲裁委员会
申诉人：_________________(签名或盖章)
__________年__________月__________日
附：1、副本__________份;
2、物证__________
3、书证__________件。