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工伤劳动仲裁申请书怎么写 篇10

来源:智榕旅游

  申请人:

  被申请人:

  仲裁请求:

  一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从____年9月至____年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

  四、请求裁决被申请人向申请人支付____年1月4日至____年7月15日的`医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

  五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

  六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

  七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

  八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

  以上各项合计819198.59元。

  事实与理由:

  申请人____于____年8月入职被申请人____物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为4500元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时,____在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗,经医院诊断为:

  一、重型开放性颅脑损伤

  1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血

  2、左颞叶脑挫裂伤蛛膜下腔出血

  3、颅底骨折鼻漏

  4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折

  5、右侧额部头皮挫裂伤;

  二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;

  三、右侧6、7肋骨骨折;

  维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。

  此致

  __市黄埔区劳动争议仲裁委员会

  申请人:__

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