病历书写制度

1、，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求：

1要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

2每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。

3请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

4被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。

5门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

6门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

7中医医师按中医病历书写要求书写。

4、住院病历的书写要求：

1新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写签字。

2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。急诊应即该检查填写。

3病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。

4医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修

改。住院医师还需另写住院记录入院日志。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。

5再次入院者应写再次入院病历。

6病程记录应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，对危重或病情突变病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。

8手术病员的术前、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。

9凡移交病员均需由医师作出小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。

10凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝黑色笔注册日期和检查项目名称异常结果须用红笔。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。

12出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊有条件的医院应建立随诊制度，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

14病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

15各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。

16中医住院病历书写要求：内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。

一、病历书写的一般要求：

一病历记录一律用钢笔蓝或黑墨水或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

二各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

三病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

四简化字应按公布的“简化字总表”的规定书写。

五度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。六日期和时间写作举例2007.7.30.5pm。

七病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

二、门诊病历书写要求：

一要简明扼要，患者的姓名、性别、生日年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

二初诊必须系统检查体格，时隔三_____个月以上复诊，应作全面

体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

三重要检查化验结果应记入病历。

四每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

五病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。六根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

七门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

八门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

一应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。二必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

三危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

四对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历完整病历书写要求：

一住院病历由住院医师书写。

二对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

三住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

四医师书写住院病历前应仔细询问病史和体格检查。

五住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

五、入院记录书写要求：

一入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

二入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

三对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

一因旧病复发而再次住院的病人，由医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入

院记录。

二因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

三书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

四病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

五再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、病历中其它记录的书写要求：

一病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化症状、体征、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3～5天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

二手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、

术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

三凡移交患者的医师均需作出小结，医师写出记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

四凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

五出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一_____个月内完成并有记录。

一、病历书写基本要求。

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，并加盖工作名章。如果一页病历记录纸修改部位超过5处，应重新抄写，并经上级医师审核签名、盖章。

4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.病历书写中凡需要签名的部位，要求相应医务人员签名，同时加盖工作名章。

6.实习医务人员、试用期医务人员及其他暂不具备合法执业资格的医务人员包括没有执业医师资格的研究生书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名，同时加盖工作名章。签名格式为"书写者姓名/审核者姓名+工作名章"，签章后方可生效。

7.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，要求同本院工作人员。

8.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需修改的部分划双线、在上方修改、盖章，并保持原记录清楚、可辨。审查修改下级医务人员书写的病历后应注明审核修改的日期，修改人员在下级医师签名、盖章部位的后方或下方签名、盖章。

9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10.表格式病历的书写格式应符合本规范的具体要求，不得有空项。

11.采用电子病历方式记录的病历，应与手写病历格式和规范一致，并要求软件系统具备保留修改痕迹的功能和完备的文档使用授权功能，打印的硬拷贝要由书写者签名并加盖工作名章。电子病历应于24小时内打印纸质拷贝，然后签名并加盖工作名章留存病历夹中，单独以电子媒介存在的病历内容无效。

12.打印的病历包括微机打印应符合手写病历的格式及书写规范的要求，且每个项下应由书写者签名并加盖工作名章。

二、住院病历书写的具体要求。

14.住院病历中应包括病案首页、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查线照相、MRI、CT、及ECT等同位素影像检查单及报告单除胸透申请单及报告单外、电诊申请单及报告单心电图、超声波、脑电图、肌电图及各种功能检查、输血治疗志愿书、镜检报告单、特殊检查治疗同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、产程图、出院记录或死亡记录、术前小结、重要手术报告、危重病人报告、疑难病例讨论记录、科间会诊申请及会诊意见单、死亡病例讨论记录、出院诊断书、死亡、粘

贴单、病程记录用病历续页纸等。

15.病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发[2001]286号的规定书写。

16.住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

17.入院记录采用卫生部组织编写的高等医学院校统编教材《诊断学》第五版中的表格病历格式，逐项填写记载。其他项目采用病历续页纸书写。

18.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

19．患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

20．患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

21．病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

22。病程记录应注意收集和记载履行术前告知义务的有关证据、患者对诊疗方法自主决定的证据、认定患者具有行使知情同意权的能力的证据、家属对死亡诊断认可与否和尸检与否的证据，同时要明确记载诊疗项目、方法、措施的安全性、合理性、必要性有关的内容。治疗中使用植入性医用器材第三方产品应索存产品合格标识、安全性有关的证明材料，将合格证粘贴在病历粘贴单上，并记载产品编号。

23.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

24.日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

25.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查

房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医生查房记录不受平时病程记录记载频率间隔的。哪一天查，哪天记，并按级别另行记录。不得与住院医师的记录混在一起，不能代替平时病程记录。对新入院、术后第一天的病人的查房间隔不受节假日休息的，应严格按规定和要求进行查房，并书写查房记录。

26.疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

27.记录应当在前由医师书写完成；记录应当由医师于后24小时内完成。交记录的内容包括入院日期、或日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、注意事项或诊疗计划、医师签名等。

28.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

29.经治医师每月须作病情及诊疗情况总结，并书写阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交记录、转科记录可代替阶段小结。

30.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

31.会诊记录分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

32.术前小结采用表格形式单独起页书写，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前小结要有上级医师对手术的审批签章。

33.术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。严格手术级别和权限的审批，重大手术Ⅴ类手术、新开展手术、危重病人手术、副厅级以上高级干部手术等应履行重要手术报告及审批手续。

34.麻醉前会诊访视记录及麻醉后随访记录单采用专用纸张另页书写，存病历中。麻醉记录

应当另页书写，一式2份，分别留存病历中和麻醉科。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

35.手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

36.手术护理记录应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

37.术后首次病程记录在患者术后即时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

38.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

39.因实施保护性医疗措施不宜向患者情况的，应当将有关情况患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

40.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

41.特殊检查特殊治疗同意书内容包括特殊检查特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

42.治疗中使用植入性医用器材第三方产品，如人工关节、钢板、钢针、起搏器等，应与患者签署志愿书。志愿书格式全校统一。

43.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

44.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

45.死亡病例讨论记录要求在患者死亡一周内进行讨论。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

46.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签字。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

47.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师工作名章、执行时间、执行护士工作名章。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师工作名章、执行时间、执行护士工作名章等。

48.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名及印章等。

49.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

50.护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

51.危重患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

三、门急诊病历书写要求及内容。

52.门急诊病历内容包括门诊病历首页门诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查资料等。门诊病历手册全校统一规格尺寸，各院自行印制。

53.门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生_____年_____月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物、过敏史等项目。

.门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

55.门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

56.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。