赔偿请求人____________(姓名、住址等墓本情况)。
(如是法人或其他组织的，应写明：_________________赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址等。)
赔偿请求人(姓名或名称)于___________________年__________月_______________日 以____________(申请赔偿的案由)向……(赔偿义务机关名称)提出____________(申请赔偿的具体要求)。
经审查查明：_________________(叙述侵权李实和应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据)。
本____________(赔偿义务机关名称)认为，____________(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第__________条之规定，决定如下：_________________
第一种，决定赔偿的，写明赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿金额
第二种，不予赔偿的，写明对赔偿请求人不予赔偿。〕
如对本决定有异议，可在向赔偿义务机关递交赔偿申请后的两个月届满之_____日 起三个月内向_______________人民提起诉讼。
______月_______________日
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