原告：______________，性别：____，______________年____月_________日 生，汉族，住址：_________________电话：_____ _____________
被告：______________，性别：____，______________年____月_________日 生，汉族，住址：_________________电话：_____ _____________
诉讼请求：_________________
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失__________元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：_________________
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
此致
甘肃省__________人民
具状人(本人签名)：_________________
__________年__________月_______________日
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