兹委托_________________先生(身份证号_________________)代表本单位出席_________________股份有限公司________________年__________月_______________日 举行的________________年第__________次股东大会，并代为行使表决权。本单位对本次股东大会议案的表决情况如下：
1、股东大会议事规则(赞成□反对□弃权□)
2、董事会议事规则(赞成□反对□弃权□)
3、监事会议事规则(赞成□反对□弃权□)
代理人可全权代表本单位，对_________________股份有限公司_______________年第__________次股东大会提出的临时提案及其他本单位未作具体指示的事项进行表决。
委托人名称(公章)：_____________
法定代表人签字：_____________
代理人签字：_____________
委托人持股数：____________________万股
委托人身份证号(营业执照号)：_____________
委托_____日 期：_____________
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